Заказ работы

Заказать
Каталог тем
Каталог бесплатных ресурсов

К ПРОБЛЕМЕ ПСИХОТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Современное состояние той области психологии, которую иногда называют “психологической практикой”, отмечено тенденцией к взаимопроникновению и интеграции базовых принципов и методов психоанализа, когнитивно-бихевиоральной и гуманистической ориентации в персонологии и психотерапии. Последние две, исторически возникнув как непримиримые оппозиции классическому психоанализу (и друг другу), сегодня сосуществуют, тем самым позволяя создать более полное и объемное представление о человеке, а также значительно обогащая и расширяя поле конкретных психотерапевтических процедур. Практикующий психотерапевт волен выбирать, быть ему строгим приверженцем какой-либо определенной школы или прагматическим эклектиком, что в немалой степени зависит от его личных предрасположенностей и аксиологических установок. На наш взгляд, и догматический пуризм, и технологическая всеядность как крайности одинаково малопригодны для осознанной и этически оправданной профессиональной деятельности психотерапевта. Обе мало уважают и принимают в расчет самого пациента, зато более озабочены созданием харизматического образа психотерапевта; и уже в силу этого обе чреваты манипуляторством либо в угоду излюбленной терапевтом теории, либо ради демонстрации эффектов быстрого и магического исцеления. Существующая сегодня разветвленная сеть психологических услуг поднимает вопрос об “имени”, а следовательно, о сущности по крайней мере одного из направлений психологической практики, еще до недавнего времени именовавшейся “психологической коррекцией”. Сегодня уже ясно, что этим термином стоит пользоваться с осторожностью, ибо очевидно, что чуткий к смысловым оттенкам слов, страдающий человек в ситуации выбора (вообразим себе подобную фантастическую картину) пойдет не к “психокорректору”, а к “психотерапевту”. Сказанное вовсе не означает дискредитации той области практической психологии, которую традиционно (и с полным правом) называют восстановлением высших психических функций. При этом не играет роли, идет ли речь о восстановительной (реабилитационной) работе психолога, осуществляемой им в клинике или в школе — в рамках ясно сформулированных и ограниченных запросом к психологу задач, его деятельность абсолютно уместна и этически оправданна. Иначе (и гораздо сложнее) обстоит дело в той области психологической

 

93

 

практики, где страдает не та или иная психическая функция (при всей условности, конечно, подобного определения) и где оценочные критерии неприменимы принципиально, а клинико-психиатрические все более вытесняются психологическими, при этом жалоба и запрос пациента отсылают специалиста-психолога к коренным вопросам человеческого существования.

Отказываясь от идеологии манипуляторства как своего рода “мичуринства” в области человеческих отношений, я предпочитаю термин “психотерапия” (а не “психологическая коррекция”), чем утверждаю право и ответственность самого пациента решать, что в нем самом “правильно” или “неправильно” (correction в переводе с английского — буквально “исправление, поправка, наказание”), а, следовательно, и запрашивать, чего именно, кроме уменьшения страдания, он ожидает от психолога-психотерапевта.

Термин “психотерапия” в одном из своих факультативных значений подразумевает врачевание души в смысле заботы, попечения, ухода и является, таким образом, разновидностью психологической помощи, оказываемой одним человеком (профессиональным психотерапевтом) другому человеку (пациенту или клиенту) исключительно по запросу последнего, на основе взаимного контракта, помощи, ограниченной пространством психотерапевтического кабинета. При таком понимании психотерапии ее главным методом и лечащим средством становится не та или иная психотехника, а особая форма взаимоотношений терапевта и пациента в процессе психотерапевтического контакта, по своим основополагающим принципам альтернативная спутанным, неопределенным, нестабильным и угрожающим потерей отношениям в реальной жизни пациента.

Специфические особенности этого типа общения, оказывающего врачующее воздействие на пациентов с пограничной личностной структурой, заключаются в их пригодности для опредмечивания и удовлетворения двух базовых потребностей: в безопасной стабильной привязанности и автономии, фрустрированных в онтогенезе, и реконструкции на их основе новой, более интегрированной и способной к развитию самоидентичности. Именно в этом смысле мы говорим о психотерапии как о родительском отношении, “взращивании”, что перекликается отчасти с идеями психотерапии объектных отношений, но также может быть понятно в контексте культурно-исторической концепции Л. С. Выготского. Всякая высшая форма поведения появляется в своем развитии на сцене дважды, указывал Л. С. Выготский, — сначала как интерпсихическая, в форме разделенного между двумя людьми общения, а затем как интрапсихическая, сначала как средство воздействия на другого человека, затем как способ овладения им собственным поведением [2]. Применительно к психотерапевтической модели общения принцип интериоризации конкретизируется следующим образом. Первоначально строящиеся как бы извне между терапевтом и пациентом взаимоотношения устойчивой и безопасной привязанности — с одной стороны, побуждение пациента к активности самоисследования и разделению ответственности за происходящие изменения — с другой, интериоризуясь и присваиваясь пациентом, образуют новый паттерн как межличностных отношений, так и самоотношения. Иными словами, психотерапевтические отношения создают условия для здорового развития, блокированного в онтогенезе, тем самым содействуя рождению зрелой самоидентичности, интеграции и стабилизации образа Я. Перестраиваясь внутри новых паттернов межличностных отношений, образ Я в свою очередь становится способным развивать их и вне психотерапевтической ситуации, в реальной жизни.

С целью конкретизации этой гипотезы обратимся к двум известным феноменам полярно-неадекватного родительского отношения — эмоциональной депривации и эмоционального симбиоза, равно переживаемым ребенком как потеря или насилие. Напомним, что эмоциональная депривация, т. е. лишение ребенка попечения, заботы и тепла в самые сенситивные

 

94

 

(кризисные) для удовлетворения аффилятивной потребности периоды младенчества и отрочества, способствует развитию хронического и неутолимого эмоционального голода, стремления к эмоциональной подпитке через “присасывания” к значимому другому [4 — 6]. Каким же будет складывающийся в этих условиях образ Я? Представим себе, что его формирование происходит согласно тем же закономерностям, что и формирование перцептивного образа любого другого объекта. Известно, что одним из базовых качеств перцептивного образа является его константность, возникающая благодаря активному взаимодействию субъекта с объектом. В онтогенезе восприятие младенцем внешнего мира и себя самого опосредовано его отношениями со взрослым; подростковый кризис Я вновь делает эти отношения критически значимыми. Мы решаемся предположить, что только постоянное присутствие эмоционально значимого другого в качестве поддержки и опоры создает необходимые условия для формирования устойчивого позитивного самоотношения, сохраняющего свою стабильность, несмотря на естественные (и эксквизитные) фрустрации, неудачи и страдания. В противовес этому эмоциональная депривация, создавая разрывы в отношениях, дестабилизирует их, вызывает непрогнозируемые флуктуации образа Другого, а через него оказывает аналогичное воздействие на образ Я 1. Обращенные ко взрослому улыбка, гуление или крик боли ребенка не встречают отклика, а только пустоту. Его активность, отражающая насущную потребность Я быть обласканным, “облизанным” (в том числе в чисто телесном выражении), витальная необходимость находиться в постоянной “кормящей”, “подпитывающей” связи с Другим, удовлетворяющей само его существование и с молоком матери придающей “вкус жизни”, не достигают цели и не приносят удовлетворения. В зависимости от характера депривации — ее постоянства, длительности, повторяемости — образ Другого либо навсегда приобретает черты чуждости и потенциальной угрозы, либо постоянно флуктуирует от “хорошего” к “плохому”. Таков, по-видимому, механизм расщепления образа Другого. Что происходит в этих условиях с формирующимся образом Я ребенка? Теория объектных отношений, уделявшая большое внимание описанию этого феномена, не раскрывает, однако, психологического механизма его динамики на интер- и интрапсихическом уровнях. Указания на взаимопереходы процессов интернализации и экстернализации или проекции и интроекции, на наш взгляд, также мало что проясняют в гнезде “расщепленного Я”. Логика концепции Л. С. Выготского, подкрепленная, в частности, экспериментальными исследованиями А. В. Запорожца, М. И. Лисиной с сотр., позволяет соотнести закономерности формирования в онтогенезе предметных действий с процессом развития образа Я и образа Другого. Так, показано, что у детей, воспитываемых в домах ребенка и испытывающих в раннем детстве дефицит эмоционально насыщенного общения, предметные действия формируются с задержкой и имеют иную структуру, чем у детей, воспитываемых в эмоционально благоприятном семейном климате. В частности, это касается качества опосредствования, т. е. разнообразия, дифференцированности и означения усвоенных средств обращения с объектами или, в более широком смысле слова — с реальностью. Так же, на наш взгляд, обстоит дело, когда в качестве “объекта” реальности выступают другой человек или собственное Я ребенка. Здесь уместно вспомнить известную метафору Л. С. Выготского: “Только через других мы становимся самими собой”. Малыш, чья жизнь почти целиком зависит от постоянного наличия ухаживающего за ним взрослого, вдруг по неизвестным, непонятным и непредсказуемым причинам

 

95

 

обнаруживающий пустоту там, где был тот, прикосновения которого приносили с собой тепло и безопасность, переживает утрату этого Другого “всей кожей”, на чувственно-телесном уровне — как лишение себя безопасности, теплоты и ласки. Иными словами, ребенок, интериоризуя “лишающие” способы общения с ним взрослого и обращая их в средства аутообщения, “теряет” часть самого себя. Не находя постоянства в принимающем отношении Другого, он теряет его в адрес собственного Я. В дальнейшем телесная, чувственно-живая часть его Я отщепляется и отчуждается от образа Я как “плохая” (она не принимается значимыми другими и, следовательно, “не моя”, в то время как в качестве Я присваивается угодное другим “фальшивое” Я) [15]. В подростковом возрасте эта драма принимает вид борьбы самооценки с навязываемой ожидаемой родительской оценкой. Как нам удалось показать ранее, каждый этап этого процесса отражает достигнутый уровень самоидентичности и одновременно несет в себе риск дезинтеграции и расщепления целостного Я [б], [9].

У взрослого человека детский страх “быть потерянным”, страх пустоты и смерти, растерянность перед неизвестностью и страх быть поглощенным ею, так же как и такие чувства, как вина (“за что?”), стыд (“Что во мне такого дурного?”) 2, суть не что иное, как интериоризация разрушенных интерпсихических связей. Не случайно жалобы взрослых пациентов с синдромами агорафобии и панических атак в процессе психотерапии осознаются как глобальный страх потери и пустоты.

Семантически близкой, но еще более яркой оказывается феноменология состояний Я пациентов, в детском или подростковом возрасте переживших сексуальное насилие со стороны близких. Более точно его субъективный смысл передается метафорой “внутреннее землетрясение” (по определению одной из моих пациенток). “Осколки” потрясенного мировосприятия остаются в качестве отставленных во времени последствий посттравматического стресса. Более всех других видов эмоциональной депривации сексуальное насилие создает условия для развития расщепленной (расколотой) картины мира и образа Я в качестве защиты от непереносимой амбивалентности чувств и невозможности удержания в сознании полярных качеств репрезентируемой реальности.

Сопоставительный анализ литературных источников, так же как и наши исследования, показывает, что феноменология “диффузной самоидентичности”, или нестабильного Я, диагностируемая у лиц с пограничными личностными расстройствами, в значительной мере совпадает с симптомами и субъективными жалобами взрослых пациентов, в прошлом переживших насилие [5], [б], [8], [12]. По данным американской исследовательницы Б. Брукс, изучавшей последствия сексуальных травм у студенток, более половины из них отмечают у себя чувство пустоты, одиночества, стремление к саморазрушающему поведению, враждебность и неспособность доверять другим, отрицание женственности и тяжелые сексуальные проблемы. Наш опыт психотерапевтической работы с такими пациентками позволяет говорить о повышенной эмоциональной зависимости и слабости границ Я как главных условиях виктимности, т. е. подверженности насилию вообще — психологическому, физическому или сексуальному. Об этом свидетельствуют истории их жизни, с детства переполненные наблюдаемым или лично переживаемым насилием. Очень часто жертвами становятся дети из семей хронических алкоголиков — свидетели грубых скандалов между родителями или дети, в семейной структуре игравшие роль “посредников”, “психотерапевтов” или “заложников” формального сохранения

 

96

 

семьи.

Столь же травматичен может быть опыт ребенка в семье с сильными, но глубоко скрываемыми и изощренными формами насилия, такими, как постоянные насмешки, унижения, издевательства, игнорирование его потребности в любви и заботе. В случаях инцеста эмоционально голодный ребенок или подросток далеко не сразу способен распознать эротическую природу проявляемого к нему интереса и отвергнуть его — слишком сильна зависимость, диффузны границы Я, слишком сильна потребность в любви. Будучи осознанны, акты соблазнения или сексуального посягательства способны породить мощные амбивалентные чувства: желание во что бы то ни стало сохранить наконец-то обретенную любовь борется с унижением, беспомощностью, страхом, яростью. Как правило, ребенок не может ни с кем разделить испытываемые страдания, либо страшась собственной “порочности”, либо обремененный чувством долга и стремлением сохранить семейный союз, в случае разглашения тайны рискующий распасться. Рассматриваемые в перспективе развития Я подобные переживания, адресованные Другому, но не выраженные, интериоризуясь, трансформируются в структуру самоотношения, непереносимая амбивалентность которого в качестве защиты порождает расщепление образа Я и Другого на множество слабо связанных и противоречивых клочков. Как всякая плохо структурированная система, такая картина мира постоянно стремится к дезинтеграции и распаду. Субъективно она лишена стабильности, безопасности и, следовательно, углубляет чувства собственной недееспособности, беспомощности, отрицает исследование и конфронтацию с реальностью. В результате актуальные чувственно-живые переживания, так же как и потребные действия настоящего момента, замещаются автоматически повторяющимися стереотипами, ролями, сценариями, идентификационными клише и прочими видами “нежизни” Я.

Другой вид психологического насилия — эмоциональный симбиоз, на первый взгляд кажущийся противоположным полюсом эмоциональной депривации, по своим последствиям во многом сходен с нею. Оба феномена рассматриваются нами как виды насилия в диаде ребенок — родитель, формирующие искаженную матрицу межличностных отношений и образа Я ребенка. Более тонкие различия вскрываются, если рассматривать эти установки в отношении критических точек детского развития. Условно схематизируя этот процесс, можно сказать, что если эмоциональная депривация фрустрирует аффилятивную потребность и блокирует обратную связь, на основе которой формируется генетически первичный эмоционально-чувственный компонент самоотношения (какой Я?), то симбиоз препятствует вторичному, “когнитивному” самоопределению в терминах “кто Я?”. В обоих случаях родительское отношение не отвечает насущным потребностям определенных кризисных этапов личностного развития, блокирует тем самым разрешение базового мотивационного конфликта принадлежности — автономии, интериоризуясь, приводит к расщеплению и дестабилизации образа Я [4], [б].

Эмоциональный симбиоз представляет собой экстремальную форму взаимозависимости, вплоть до слияния, в котором теряются границы Я и индивидуальность. Вместо ясно очерченной и дифференцированной структуры Я — Другой возникает размытое, спутанное, почти сновидное “пра-Мы”. Извечная тоска человека по братству (как говорил киплинговский Маугли, “Мы с тобой одной крови — Ты и Я”) выливается в состояния, передаваемые такими метафорами, как “растворение”, желание и одновременно страх “утонуть друг в друге”, “напиться”, “насытиться”, “поглотить”.

Общение воспринимается как мистический акт взаимопроникновения, абсолютное родство и единство душ, понимание, не нуждающееся в словах, телепатическое. Не отрицая того, что подобные состояния отвечают одной из важнейших потребностей человека к трансцендированию собственной личности, в данном случае мы подчеркиваем хищнический аспект подобного рода взаимоотношений, выраженный А. И. Захаровым в известной

 

97

 

метафоре: жить вместо — версус — жить вместе. Взаимопоглощение как крайняя форма утоления ненасыщаемого эмоционального голода не может не вести к •потере Я и взаимной аннигиляции индивидуальности.

Симбиотический тип отношений порождает импульсивную предельную открытость границ Я и тем самым создает неизбежность насилия и вторжения Другого — физического, сексуального или психологического. Более того, само насилие воспринимается далеко не однозначно, в том числе и как желанное заполнение внутренней пустоты — так, как если бы все естество человека представляло собой одну громадную ненасытную утробу. Метафоричность языка здесь абсолютно уместна, поскольку только благодаря ей удается передать семантику симптомов пограничных расстройств, в основе которых лежит конфликт амбивалентных желаний — стремление к безудержному эмоциональному слиянию (напитыванию) и страх потери границ, страх поглощения Другим и страх потери самоконтроля. Логика нашего рассуждения позволяет обнаружить общность механизмов развития и психотерапии широкого круга пограничных заболеваний, личностных расстройств и девиации поведения, таких нозологически разных, как депрессия, алкоголизм и наркомания, так называемые пищевые нарушения, агоро-, клаустрофобии и панические атаки, соматопсихический комплекс посттравматических расстройств, а также промискуитета, проституции и гомосексуальных ориентации.

Размер файла: 86.82 Кбайт
Тип файла: htm (Mime Type: text/html)
Заказ курсовой диплома или диссертации.

Горячая Линия


Вход для партнеров