46

 

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ МОЗГОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

 

Н.Г. МАНЕЛИС, В.Н. КАСАТКИН, И.С. ГОРИНА, Н.М. ВИНОГРАДОВА, О.Ю. ЧИРКОВА

 

Проведено нейропсихологическое обследование 37 детей 5–7 лет, страдающих бронхиальной астмой (БА), и 40 здоровых детей того же возраста. Получены результаты, свидетельствующие о функциональной недостаточности диэнцефальных отделов мозга у детей с бронхиальной астмой. Показана специфика функционирования корковых отделов мозга — функциональный дефицит правого полушария и повышение функций левого. Предлагаемая модель рассматривается с точки зрения комплексного подхода к лечению детей, страдающих бронхиальной астмой.

Психосоматические расстройства, к числу которых относится и бронхиальная астма, в последнее время все чаще становятся объектом психологических исследований. Развитие ребенка в условиях тяжелой соматической патологии не может не сказаться на формировании его личности,

 

47

 

особенностях взаимоотношений с родителями, сверстниками и возможностях адаптации в целом [4], [7], [12]. С другой стороны, известно, что соматический недуг часто сопряжен с преморбидными особенностями функционирования ЦНС [2], [9], что в свою очередь определяет специфику течения болезни, придавая ему психосоматическую окраску.

Совершенно очевидно, что только комплексный подход к изучению патогенетических механизмов, лежащих в основе болезни, и соответствующий подход к лечению и коррекции позволит в максимальной степени облегчить течение заболевания.

Актуальным аспектом при изучении психоматозов является вопрос о состоянии ЦНС у этих больных, поскольку известно, что в клинической картине заболеваний этого круга одновременно присутствуют и соматические, и психопатологические нарушения.

ЭЭГ-исследование больных выявляет у них психосоматические признаки повышенной возбудимости диэнцефальных структур [5], [14], [19]. Участие именно этих отделов ЦНС в патогенезе психосоматических расстройств вполне понятно и объясняется двойственной функцией гипоталамо-диэнцефальных структур, которые, осуществляя интеграцию вегетативно-гуморального регулирования, в то же время играют важную роль в организации поведения, в формировании его эмоциональных и мотивационных аспектов [3].

Одним из наиболее адекватных подходов к изучению особенностей ЦНС у психосоматических больных является нейропсихологический метод исследования, позволяющий, с одной стороны, оценить состояние высших психических функций ребенка, а с другой — определить те мозговые механизмы, которые лежат в основе отклонений в их формировании [10].

Задача данной работы заключается в сравнительном нейропсихологическом исследовании здоровых детей 5–7 лет и больных бронхиальной астмой того же возраста. Представлены результаты нейропсихологического обследования 37 детей (24 мальчиков и 13 девочек), страдающих бронхиальной астмой легкой (87 %) и средней (13 %) степени тяжести. Шесть человек из числа обследованных являлись левшами.

Беседа с родителями выявляла жалобы на повышенную утомляемость ребенка     (44 %), трудности концентрации внимания (70 %), резкие смены настроения (56 %), такие симптомы, как нарушения сна (30 %), непереносимость жары и духоты (41 %), повышенные жажда (30 %) и потливость (41 %).

В процессе обследования у детей наблюдались сниженный темп работы (45 %), повышенная утомляемость (48 %), двигательная расторможенность (35 %), колебания внимания (71 %), импульсивность (32 %), патологические синкинезии (32 %).

В качестве контрольной группы были обследованы 40 детей (13 мальчиков и 27 девочек), посещающих детский сад или массовую школу, не имеющих хронических заболеваний и, по мнению воспитателей и учителей, не испытывающих трудностей при обучении по программам детского сада или школы и не демонстрирующих отклонений в поведении. Четверо детей этой группы являлись леворукими.

Для статистической обработки данных использовался однофакторный дисперсионный анализ (anova).

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

 

Методы: пробы на праксис поз, перенос поз, динамический праксис, реципрокную координацию.

Полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях праксиса позы (табл. 1) у детей с БА во всех возрастных группах. Имеющиеся трудности при выполнении этой пробы здоровыми детьми существенно уменьшаются с возрастом, в то время

 

48

 

как в группе больных детей возрастная динамика не выражена. Другим существенным отличием является выраженное преобладание двусторонних нарушений праксиса позы у детей с БА во всех возрастных группах, в то время как здоровые дети преимущественно демонстрируют асимметричные ошибки. Обращает на себя внимание также отсутствие в группе больных односторонних правосторонних нарушений. С нашей точки зрения, описанные закономерности можно объяснить следующим образом: двусторонние нарушения праксиса позы преимущественно обусловлены недостаточностью субкортикальных образований. Односторонние трудности в большей степени связаны с незрелостью определенных корковых зон.

 

Таблица 1

Результаты исследования праксиса позы

 

 

Таблица 2

Результаты выполнения проб на перенос поз

 

 

Приведенные в табл. 2 данные свидетельствуют о наличии у детей с БА несформированности межполушарного взаимодействия, что проявляется, в частности, в трудностях выполнения данной пробы. У здоровых детей признаки несформированности взаимодействия полушарий встречаются достоверно реже. Полученные результаты демонстрируют те же закономерности, которые были выявлены при исследовании праксиса позы.

Результаты исследования динамического праксиса (табл. 3) в целом демонстрируют те же закономерности, которые были выявлены при исследовании праксиса поз.

 

Таблица 3

Результаты исследования динамического праксиса

 

 

Таблица 4

Результаты исследования реципрокной координации рук

 

 

Как известно, нарушение выполнения пробы на реципрокную координацию (РК) может быть обусловлено разными причинами. Распад РК или первичные ее нарушения связаны с несформированностью взаимодействия полушарий. Как следует из табл. 4, такого рода расстройства встречаются у детей с БА во всех возрастных группах, в то время как у здоровых детей они имеют место только в возрасте 5 лет и частота их относительно невелика.

Монолатеральные ошибки в пробе на РК чаще всего обусловлены односторонним нарушением динамического праксиса, хотя могут быть связаны и с игнорированием одной (чаще левой) половины пространства. В этом случае могут наблюдаться как неподвижность одной из рук, так и (при более мягких нарушениях) сбои

 

49

 

в ней. Для того чтобы выявить наличие тенденции к игнорированию одной из половин пространства, необходимо определить разность между нарушением динамического праксиса и сбоями в реципрокной координации в каждой руке. При положительном значении этой величины односторонние нарушения РК скорее обусловлены трудностями динамической организации движений, при отрицательном — тенденцией к игнорированию соответствующей половины пространства. Результаты вычислений представлены в табл. 5.

 

Таблица 5

Различия между частотой нарушений динамического праксиса и реципрокной координации

 

Возраст

5 лет

6 лет

7 лет

Норма

БА

Норма

БА

Норма

БА

Правая рука

27,4

-7

13,3

0

15,4

0

Левая рука

0,1

-7

0

-9

0,1

-18

 

 

Представленные в табл. 5 результаты свидетельствуют о наличии игнорирования половины пространства (чаще левой) у детей, страдающих БА. Односторонние нарушения рук у здоровых детей обусловлены трудностями динамической организации двигательного акта.

Таким образом, исследование двигательной сферы выявляет:

1) выраженные нарушения всех видов праксиса у детей с БА;

2) преобладание у них двусторонних расстройств, что свидетельствует о функциональной незрелости субкортикальных отделов мозга;

3) наличие признаков несформированности межполушарного взаимодействия, значительно более выраженных у детей с БА;

4) тенденцию к игнорированию левой половины пространства у больных детей, что является признаком функциональной недостаточности правого полушария головного мозга;

5) крайне низкое количество монолатеральных правосторонних ошибок при выполнении проб на праксис поз и динамический праксис у детей с БА, что может свидетельствовать о повышенном по сравнению с нормой функциональном состоянии левого полушария.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАМЯТИ

 

Используемые методы: запоминание пяти слов в заданном порядке, воспроизведение после интерференции счетом; запоминание двух групп по три слова, воспроизведение после интерференции счетом;

 

                                                                   50

 

копирование и воспроизведение пяти фигур.

При выполнении пробы «пять слов» во всех возрастных группах дети с БА запоминают слова быстрее здоровых детей. Менее выражено у них и влияние гетерогенной интерференции. При этом здоровые дети делают несколько меньше ошибок, связанных с нарушением избирательности. Последние, как правило, обусловлены функциональной недостаточностью субкортикальных отделов мозга.

Дети с БА несколько дольше, чем здоровые, запоминают две группы по три слова и допускают больше ошибок, связанных с нарушением избирательности. В то же время количество воспроизведенных слов после интерференции у них выше, чем у здоровых детей.

Таким образом, исследование слухоречевой памяти выявляет у детей с БА незначительное снижение памяти, обусловленное нарушением избирательности и усиленным влиянием гомогенной интерференции. В то же время объем памяти у них выше, чем у здоровых детей того же возраста. Менее выражена у детей с БА и тормозимость следов в условиях гетерогенной интерференции. Описанные факты свидетельствуют, с одной стороны, о функциональной недостаточности подкорковых образований, а с другой — о том, что левое полушарие находится в состоянии «плюс-функции».

Результаты выполнения пробы на запоминание пяти фигур указывают на то, что объем зрительной памяти у больных детей несколько ниже, чем у здоровых; кроме того, они допускают больше ошибок, связанных с пространственным расположением фигур и точностью их изображения. Приведенные факты указывают на снижение функционального состояния правого полушария.

Таким образом, исследование памяти выявляет:

1) незначительные отклонения в мнестической сфере у детей с БА по сравнению со здоровыми детьми;

2) разнонаправленные изменения в виде повышения объема слухоречевой и сужения объема зрительной памяти, что указывает на снижение функционального состояния правого полушария и повышение функционального состояния левого;

3) специфику снижения слухоречевой памяти в звене избирательности и повышенную тормозимость следов в условиях гомогенной интерференции, указывающие на дефицитарность субкортикальных отделов мозга.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПТИКО-ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ФУНКЦИЙ

 

Используемые методы: копирование фигуры Рея — Тейлора правой и левой рукой.

Статистическая обработка данных выявила:

• в возрасте 5 лет — достоверность отличий поворота на 90° в левой руке;

• в возрасте 6 лет — достоверность отличий топологических ошибок в правой руке, поворота на 90° в обеих руках, метрических ошибок в обеих руках;

• в возрасте 7 лет — близкие к достоверным отличия в количестве метрических ошибок.

Как известно, топологические ошибки связаны с функциональной незрелостью правого полушария [17]. Возрастная динамика отражает опережение здоровыми детьми в возможности передачи топологических свойств объекта по сравнению с больными.

Приведенные в табл. 6 данные также отражают существенную задержку у детей с БА в передаче метрических свойств объекта, что, согласно нейропсихологическим представлениям, обеспечивается работой правого полушария.

 

Таблица 6

Анализ ошибок при копировании фигуры Рея — Тейлора

 

 

Поворот на 90° отражает этап развития пространственного восприятия, при котором сформированность топологических представлений сочетается с недостаточно сформированной возможностью работать в заданной системе координат [11]. Судя по полученным результатам, этот этап у детей с БА наступает несколько позже, чем у здоровых детей. Причина этого, так же как и наличие большего

 

51

 

числа координатных ошибок, по всей вероятности, связана с некоторой задержкой в формировании топологических представлений, которые являются необходимой основой для формирования возможности восприятия и передачи координатных свойств.

Таким образом, исследование оптико-пространственной сферы выявляет задержку формирования пространственного восприятия и пространственных представлений у детей, страдающих БА. В основе этой задержки лежит запаздывающее, по сравнению с нормой, развитие топологических представлений, что свидетельствует о функциональной недостаточности правого полушария головного мозга. Формирование метрических представлений, обеспечиваемое деятельностью правого полушария, также значительно отстает у больных детей.

Все вышеизложенное позволяет предложить нейропсихологическую модель, описывающую специфику мозговой организации высших психических функций у детей, страдающих БА.

Ведущий симптомокомплекс при БА складывается из целого ряда расстройств, являющихся следствием функциональной недостаточности субкортикальных отделов мозга. К ним в первую очередь относятся выраженные двусторонние нарушения праксиса, а также признаки несформированности межполушарного взаимодействия. О недостаточности этих же мозговых структур свидетельствуют и специфические нарушения слухоречевой памяти.

Второй симптомокомплекс складывается из тех нарушений, которые свидетельствуют о функциональной недостаточности правого полушария. К ним относятся признаки игнорирования левой половины пространства, задержка формирования топологических и метрических представлений, сужение объема зрительной памяти. Однако следует признать, что степень выраженности этих нарушений относительно невелика, что, по всей вероятности, обусловлено вторичностью их возникновения по отношению к субкортикальным расстройствам.

 

52

 

Наконец, третьей особенностью нейропсихологического синдрома у детей с БА является повышение функционального состояния левого полушария, о чем свидетельствуют более высокие по сравнению с нормой показатели объема слухоречевой памяти и особенности выполнения двигательных проб правой рукой.

Понятие «субкортикальные структуры», несомненно, является крайне расплывчатым и требует уточнения. Строго говоря, на основании данных только нейропсихологического исследования делать выводы об уровне функционального дефицита некорректно. Однако описанные выше факты, касающиеся нарушений вегетативной сферы у детей с БА, позволяют предположить, что в основе описанного синдрома лежит функциональная недостаточность диэнцефальных отделов мозга. Не противоречат этому утверждению и данные, свидетельствующие о дисфункции правого полушария, поскольку известно, что именно диэнцефальные отделы мозга наиболее тесно связаны именно с правым полушарием [1], [8], [18]. Нарушения межполушарного взаимодействия также описаны при патологии этой области у детей [15]. Повышение функционального состояния левого полушария может быть обусловлено хорошо известным механизмом реципрокности [6].

Представленная модель позволяет объяснить ряд факторов, касающихся специфики протекания психосоматических расстройств, к числу которых относится и БА. Во-первых, становятся понятными некоторые особенности эмоционально-личностной сферы, а именно, высокий уровень тревожности, характерный для этих больных. Как известно, в генезе тревожных расстройств ведущая роль принадлежит правому полушарию, дефицитарность которого отчетливо прослеживается у детей с БА [4], [13]. Во-вторых, проявления основного заболевания в ответ на психогенные ситуации могут быть объяснены следующим образом: психотравма, усиливая тревогу, через правое полушарие отрицательно влияет на диэнцефальную область, что в свою очередь приводит к нарушению в регуляции состояния внутренних органов. При этом следует учитывать, что психотравмирующей может стать даже самая обыденная с обывательской точки зрения ситуация, поскольку в силу специфики мозговой организации такой ребенок просто всегда готов ответить тревогой. Наконец, становится понятным механизм развития алекситимии, который в ряде случаев наблюдается при бронхиальной астме и связывается некоторыми авторами с несформированностью межполушарных взаимодействий [16], [20]. В то же время повышение функционального состояния левого полушария, обеспечивая достаточно высокий уровень произвольности и хорошую память, позволяет многим из этих детей успешно обучаться в школе, несмотря на имеющиеся отклонения в состоянии высших психических функций.

Из всего вышесказанного становится очевидным, что лечебные мероприятия, помимо традиционных методов, должны включать в себя те формы психотерапевтического воздействия, целью которых является снижение уровня тревожности. Для профилактики алекситимических расстройств адекватным является использование методов двигательной коррекции, способствующих формированию межполушарного взаимодействия.

 

 

 

1. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М.: Медицина, 1988.

2. Володько Л.Ф. и соавт. Психоневрологические аспекты бронхиальной астмы // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997.

3. Гращенков Н.И. Гипоталамус и его роль в физиологии и патологии. М.: Наука, 1964.

4. Григорьев В.М. и соавт. Особенности личности больных бронхиальной астмой // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997.

5. Данилова Л.Ю. Клинические типы функциональных психосоматических расстройств в детско-подростковом возрасте // Невропатология и психиатрия. 1990. № 8.

6. Егоров А.Ю., Николаенко Н.Н. Типы межполушарного взаимодействия в норме и при психической патологии // Тезисы 1 Международной конференции памяти А.Р. Лурия. М., 1997.

 

53

 

7. Жаков Я.И., Федоров И.А. Интеллектуально-мнестическая деятельность детей с бронхиальной астмой // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997.

8. Каменская С.Н., Брагина Н.Н., Доброхотова  Т.А. К вопросу о функциональных связях правого и левого полушарий мозга с различными отделами срединных структур у правшей // Функциональная асимметрия и адаптация человека. М., 1976.

9. Лев Н.С. Особенности бронхиальной астмы у детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997.

10. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973.

11. Манелис Н.Г. Развитие оптико-пространственных функций в онтогенезе // Школа здоровья. 1997. № 3. С. 25–37.

12. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996.

13. Пономарева Н.В., Фокин В.Ф., Разыграев  И.И. Клиническое применение метода анализа уровня постоянного потенциала головного мозга // Тр. III Международн. конф. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Ялта, 1996.

14. Путинцев Е.В. Бронхиальная астма — диэнцефально-респираторное заболевание // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996.

15. Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М., 1985.

16. Терехов А.Я. Алекситимия у больных бронхиальной астмой // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997.

17. Ченцов Н.Ю. Нейропсихологический анализ нарушений пространственных представлений у детей и взрослых // Вестн. МГУ. Сер. 14. Психология. 1980. № 3. С. 63–71.

18. Шарова Е.В. и соавт. Сравнительная оценка особенностей функционального состояния больших полушарий мозга у больных с очаговым поражением стволовой и диэнцефальной локализации при хронической форме декомпенсации // Тезисы конф. «Нейрофизиологические основы формирования психических функций в норме и при аномалиях развития». М., 1995.

19. Шутенкова Е.Г., Карзилов А.И. О патогенезе бронхообструктивного синдрома // Тезисы Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996.

20. Sharon B., Zeitlin D., Leary S.O. Interhemispheric transfer deficit and alexithymia // Am. J. Psychiatry. 1989. N 146(11). P. 1434.

 

Поступила в редакцию 15.IV  1998 г.