92

 

К ПРОБЛЕМЕ ПСИХОТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ

 

Е. Т. СОКОЛОВА

 

Современное состояние той области психологии, которую иногда называют “психологической практикой”, отмечено тенденцией к взаимопроникновению и интеграции базовых принципов и методов психоанализа, когнитивно-бихевиоральной и гуманистической ориентации в персонологии и психотерапии. Последние две, исторически возникнув как непримиримые оппозиции классическому психоанализу (и друг другу), сегодня сосуществуют, тем самым позволяя создать более полное и объемное представление о человеке, а также значительно обогащая и расширяя поле конкретных психотерапевтических процедур. Практикующий психотерапевт волен выбирать, быть ему строгим приверженцем какой-либо определенной школы или прагматическим эклектиком, что в немалой степени зависит от его личных предрасположенностей и аксиологических установок. На наш взгляд, и догматический пуризм, и технологическая всеядность как крайности одинаково малопригодны для осознанной и этически оправданной профессиональной деятельности психотерапевта. Обе мало уважают и принимают в расчет самого пациента, зато более озабочены созданием харизматического образа психотерапевта; и уже в силу этого обе чреваты манипуляторством либо в угоду излюбленной терапевтом теории, либо ради демонстрации эффектов быстрого и магического исцеления. Существующая сегодня разветвленная сеть психологических услуг поднимает вопрос об “имени”, а следовательно, о сущности по крайней мере одного из направлений психологической практики, еще до недавнего времени именовавшейся “психологической коррекцией”. Сегодня уже ясно, что этим термином стоит пользоваться с осторожностью, ибо очевидно, что чуткий к смысловым оттенкам слов, страдающий человек в ситуации выбора (вообразим себе подобную фантастическую картину) пойдет не к “психокорректору”, а к “психотерапевту”. Сказанное вовсе не означает дискредитации той области практической психологии, которую традиционно (и с полным правом) называют восстановлением высших психических функций. При этом не играет роли, идет ли речь о восстановительной (реабилитационной) работе психолога, осуществляемой им в клинике или в школе — в рамках ясно сформулированных и ограниченных запросом к психологу задач, его деятельность абсолютно уместна и этически оправданна. Иначе (и гораздо сложнее) обстоит дело в той области психологической

 

93

 

практики, где страдает не та или иная психическая функция (при всей условности, конечно, подобного определения) и где оценочные критерии неприменимы принципиально, а клинико-психиатрические все более вытесняются психологическими, при этом жалоба и запрос пациента отсылают специалиста-психолога к коренным вопросам человеческого существования.

Отказываясь от идеологии манипуляторства как своего рода “мичуринства” в области человеческих отношений, я предпочитаю термин “психотерапия” (а не “психологическая коррекция”), чем утверждаю право и ответственность самого пациента решать, что в нем самом “правильно” или “неправильно” (correction в переводе с английского — буквально “исправление, поправка, наказание”), а, следовательно, и запрашивать, чего именно, кроме уменьшения страдания, он ожидает от психолога-психотерапевта.

Термин “психотерапия” в одном из своих факультативных значений подразумевает врачевание души в смысле заботы, попечения, ухода и является, таким образом, разновидностью психологической помощи, оказываемой одним человеком (профессиональным психотерапевтом) другому человеку (пациенту или клиенту) исключительно по запросу последнего, на основе взаимного контракта, помощи, ограниченной пространством психотерапевтического кабинета. При таком понимании психотерапии ее главным методом и лечащим средством становится не та или иная психотехника, а особая форма взаимоотношений терапевта и пациента в процессе психотерапевтического контакта, по своим основополагающим принципам альтернативная спутанным, неопределенным, нестабильным и угрожающим потерей отношениям в реальной жизни пациента.

Специфические особенности этого типа общения, оказывающего врачующее воздействие на пациентов с пограничной личностной структурой, заключаются в их пригодности для опредмечивания и удовлетворения двух базовых потребностей: в безопасной стабильной привязанности и автономии, фрустрированных в онтогенезе, и реконструкции на их основе новой, более интегрированной и способной к развитию самоидентичности. Именно в этом смысле мы говорим о психотерапии как о родительском отношении, “взращивании”, что перекликается отчасти с идеями психотерапии объектных отношений, но также может быть понятно в контексте культурно-исторической концепции Л. С. Выготского. Всякая высшая форма поведения появляется в своем развитии на сцене дважды, указывал Л. С. Выготский, — сначала как интерпсихическая, в форме разделенного между двумя людьми общения, а затем как интрапсихическая, сначала как средство воздействия на другого человека, затем как способ овладения им собственным поведением [2]. Применительно к психотерапевтической модели общения принцип интериоризации конкретизируется следующим образом. Первоначально строящиеся как бы извне между терапевтом и пациентом взаимоотношения устойчивой и безопасной привязанности — с одной стороны, побуждение пациента к активности самоисследования и разделению ответственности за происходящие изменения — с другой, интериоризуясь и присваиваясь пациентом, образуют новый паттерн как межличностных отношений, так и самоотношения. Иными словами, психотерапевтические отношения создают условия для здорового развития, блокированного в онтогенезе, тем самым содействуя рождению зрелой самоидентичности, интеграции и стабилизации образа Я. Перестраиваясь внутри новых паттернов межличностных отношений, образ Я в свою очередь становится способным развивать их и вне психотерапевтической ситуации, в реальной жизни.

С целью конкретизации этой гипотезы обратимся к двум известным феноменам полярно-неадекватного родительского отношения — эмоциональной депривации и эмоционального симбиоза, равно переживаемым ребенком как потеря или насилие. Напомним, что эмоциональная депривация, т. е. лишение ребенка попечения, заботы и тепла в самые сенситивные

 

94

 

(кризисные) для удовлетворения аффилятивной потребности периоды младенчества и отрочества, способствует развитию хронического и неутолимого эмоционального голода, стремления к эмоциональной подпитке через “присасывания” к значимому другому [4 — 6]. Каким же будет складывающийся в этих условиях образ Я? Представим себе, что его формирование происходит согласно тем же закономерностям, что и формирование перцептивного образа любого другого объекта. Известно, что одним из базовых качеств перцептивного образа является его константность, возникающая благодаря активному взаимодействию субъекта с объектом. В онтогенезе восприятие младенцем внешнего мира и себя самого опосредовано его отношениями со взрослым; подростковый кризис Я вновь делает эти отношения критически значимыми. Мы решаемся предположить, что только постоянное присутствие эмоционально значимого другого в качестве поддержки и опоры создает необходимые условия для формирования устойчивого позитивного самоотношения, сохраняющего свою стабильность, несмотря на естественные (и эксквизитные) фрустрации, неудачи и страдания. В противовес этому эмоциональная депривация, создавая разрывы в отношениях, дестабилизирует их, вызывает непрогнозируемые флуктуации образа Другого, а через него оказывает аналогичное воздействие на образ Я 1. Обращенные ко взрослому улыбка, гуление или крик боли ребенка не встречают отклика, а только пустоту. Его активность, отражающая насущную потребность Я быть обласканным, “облизанным” (в том числе в чисто телесном выражении), витальная необходимость находиться в постоянной “кормящей”, “подпитывающей” связи с Другим, удовлетворяющей само его существование и с молоком матери придающей “вкус жизни”, не достигают цели и не приносят удовлетворения. В зависимости от характера депривации — ее постоянства, длительности, повторяемости — образ Другого либо навсегда приобретает черты чуждости и потенциальной угрозы, либо постоянно флуктуирует от “хорошего” к “плохому”. Таков, по-видимому, механизм расщепления образа Другого. Что происходит в этих условиях с формирующимся образом Я ребенка? Теория объектных отношений, уделявшая большое внимание описанию этого феномена, не раскрывает, однако, психологического механизма его динамики на интер- и интрапсихическом уровнях. Указания на взаимопереходы процессов интернализации и экстернализации или проекции и интроекции, на наш взгляд, также мало что проясняют в гнезде “расщепленного Я”. Логика концепции Л. С. Выготского, подкрепленная, в частности, экспериментальными исследованиями А. В. Запорожца, М. И. Лисиной с сотр., позволяет соотнести закономерности формирования в онтогенезе предметных действий с процессом развития образа Я и образа Другого. Так, показано, что у детей, воспитываемых в домах ребенка и испытывающих в раннем детстве дефицит эмоционально насыщенного общения, предметные действия формируются с задержкой и имеют иную структуру, чем у детей, воспитываемых в эмоционально благоприятном семейном климате. В частности, это касается качества опосредствования, т. е. разнообразия, дифференцированности и означения усвоенных средств обращения с объектами или, в более широком смысле слова — с реальностью. Так же, на наш взгляд, обстоит дело, когда в качестве “объекта” реальности выступают другой человек или собственное Я ребенка. Здесь уместно вспомнить известную метафору Л. С. Выготского: “Только через других мы становимся самими собой”. Малыш, чья жизнь почти целиком зависит от постоянного наличия ухаживающего за ним взрослого, вдруг по неизвестным, непонятным и непредсказуемым причинам

 

95

 

обнаруживающий пустоту там, где был тот, прикосновения которого приносили с собой тепло и безопасность, переживает утрату этого Другого “всей кожей”, на чувственно-телесном уровне — как лишение себя безопасности, теплоты и ласки. Иными словами, ребенок, интериоризуя “лишающие” способы общения с ним взрослого и обращая их в средства аутообщения, “теряет” часть самого себя. Не находя постоянства в принимающем отношении Другого, он теряет его в адрес собственного Я. В дальнейшем телесная, чувственно-живая часть его Я отщепляется и отчуждается от образа Я как “плохая” (она не принимается значимыми другими и, следовательно, “не моя”, в то время как в качестве Я присваивается угодное другим “фальшивое” Я) [15]. В подростковом возрасте эта драма принимает вид борьбы самооценки с навязываемой ожидаемой родительской оценкой. Как нам удалось показать ранее, каждый этап этого процесса отражает достигнутый уровень самоидентичности и одновременно несет в себе риск дезинтеграции и расщепления целостного Я [б], [9].

У взрослого человека детский страх “быть потерянным”, страх пустоты и смерти, растерянность перед неизвестностью и страх быть поглощенным ею, так же как и такие чувства, как вина (“за что?”), стыд (“Что во мне такого дурного?”) 2, суть не что иное, как интериоризация разрушенных интерпсихических связей. Не случайно жалобы взрослых пациентов с синдромами агорафобии и панических атак в процессе психотерапии осознаются как глобальный страх потери и пустоты.

Семантически близкой, но еще более яркой оказывается феноменология состояний Я пациентов, в детском или подростковом возрасте переживших сексуальное насилие со стороны близких. Более точно его субъективный смысл передается метафорой “внутреннее землетрясение” (по определению одной из моих пациенток). “Осколки” потрясенного мировосприятия остаются в качестве отставленных во времени последствий посттравматического стресса. Более всех других видов эмоциональной депривации сексуальное насилие создает условия для развития расщепленной (расколотой) картины мира и образа Я в качестве защиты от непереносимой амбивалентности чувств и невозможности удержания в сознании полярных качеств репрезентируемой реальности.

Сопоставительный анализ литературных источников, так же как и наши исследования, показывает, что феноменология “диффузной самоидентичности”, или нестабильного Я, диагностируемая у лиц с пограничными личностными расстройствами, в значительной мере совпадает с симптомами и субъективными жалобами взрослых пациентов, в прошлом переживших насилие [5], [б], [8], [12]. По данным американской исследовательницы Б. Брукс, изучавшей последствия сексуальных травм у студенток, более половины из них отмечают у себя чувство пустоты, одиночества, стремление к саморазрушающему поведению, враждебность и неспособность доверять другим, отрицание женственности и тяжелые сексуальные проблемы. Наш опыт психотерапевтической работы с такими пациентками позволяет говорить о повышенной эмоциональной зависимости и слабости границ Я как главных условиях виктимности, т. е. подверженности насилию вообще — психологическому, физическому или сексуальному. Об этом свидетельствуют истории их жизни, с детства переполненные наблюдаемым или лично переживаемым насилием. Очень часто жертвами становятся дети из семей хронических алкоголиков — свидетели грубых скандалов между родителями или дети, в семейной структуре игравшие роль “посредников”, “психотерапевтов” или “заложников” формального сохранения

 

96

 

семьи.

Столь же травматичен может быть опыт ребенка в семье с сильными, но глубоко скрываемыми и изощренными формами насилия, такими, как постоянные насмешки, унижения, издевательства, игнорирование его потребности в любви и заботе. В случаях инцеста эмоционально голодный ребенок или подросток далеко не сразу способен распознать эротическую природу проявляемого к нему интереса и отвергнуть его — слишком сильна зависимость, диффузны границы Я, слишком сильна потребность в любви. Будучи осознанны, акты соблазнения или сексуального посягательства способны породить мощные амбивалентные чувства: желание во что бы то ни стало сохранить наконец-то обретенную любовь борется с унижением, беспомощностью, страхом, яростью. Как правило, ребенок не может ни с кем разделить испытываемые страдания, либо страшась собственной “порочности”, либо обремененный чувством долга и стремлением сохранить семейный союз, в случае разглашения тайны рискующий распасться. Рассматриваемые в перспективе развития Я подобные переживания, адресованные Другому, но не выраженные, интериоризуясь, трансформируются в структуру самоотношения, непереносимая амбивалентность которого в качестве защиты порождает расщепление образа Я и Другого на множество слабо связанных и противоречивых клочков. Как всякая плохо структурированная система, такая картина мира постоянно стремится к дезинтеграции и распаду. Субъективно она лишена стабильности, безопасности и, следовательно, углубляет чувства собственной недееспособности, беспомощности, отрицает исследование и конфронтацию с реальностью. В результате актуальные чувственно-живые переживания, так же как и потребные действия настоящего момента, замещаются автоматически повторяющимися стереотипами, ролями, сценариями, идентификационными клише и прочими видами “нежизни” Я.

Другой вид психологического насилия — эмоциональный симбиоз, на первый взгляд кажущийся противоположным полюсом эмоциональной депривации, по своим последствиям во многом сходен с нею. Оба феномена рассматриваются нами как виды насилия в диаде ребенок — родитель, формирующие искаженную матрицу межличностных отношений и образа Я ребенка. Более тонкие различия вскрываются, если рассматривать эти установки в отношении критических точек детского развития. Условно схематизируя этот процесс, можно сказать, что если эмоциональная депривация фрустрирует аффилятивную потребность и блокирует обратную связь, на основе которой формируется генетически первичный эмоционально-чувственный компонент самоотношения (какой Я?), то симбиоз препятствует вторичному, “когнитивному” самоопределению в терминах “кто Я?”. В обоих случаях родительское отношение не отвечает насущным потребностям определенных кризисных этапов личностного развития, блокирует тем самым разрешение базового мотивационного конфликта принадлежности — автономии, интериоризуясь, приводит к расщеплению и дестабилизации образа Я [4], [б].

Эмоциональный симбиоз представляет собой экстремальную форму взаимозависимости, вплоть до слияния, в котором теряются границы Я и индивидуальность. Вместо ясно очерченной и дифференцированной структуры Я — Другой возникает размытое, спутанное, почти сновидное “пра-Мы”. Извечная тоска человека по братству (как говорил киплинговский Маугли, “Мы с тобой одной крови — Ты и Я”) выливается в состояния, передаваемые такими метафорами, как “растворение”, желание и одновременно страх “утонуть друг в друге”, “напиться”, “насытиться”, “поглотить”.

Общение воспринимается как мистический акт взаимопроникновения, абсолютное родство и единство душ, понимание, не нуждающееся в словах, телепатическое. Не отрицая того, что подобные состояния отвечают одной из важнейших потребностей человека к трансцендированию собственной личности, в данном случае мы подчеркиваем хищнический аспект подобного рода взаимоотношений, выраженный А. И. Захаровым в известной

 

97

 

метафоре: жить вместо — версус — жить вместе. Взаимопоглощение как крайняя форма утоления ненасыщаемого эмоционального голода не может не вести к •потере Я и взаимной аннигиляции индивидуальности.

Симбиотический тип отношений порождает импульсивную предельную открытость границ Я и тем самым создает неизбежность насилия и вторжения Другого — физического, сексуального или психологического. Более того, само насилие воспринимается далеко не однозначно, в том числе и как желанное заполнение внутренней пустоты — так, как если бы все естество человека представляло собой одну громадную ненасытную утробу. Метафоричность языка здесь абсолютно уместна, поскольку только благодаря ей удается передать семантику симптомов пограничных расстройств, в основе которых лежит конфликт амбивалентных желаний — стремление к безудержному эмоциональному слиянию (напитыванию) и страх потери границ, страх поглощения Другим и страх потери самоконтроля. Логика нашего рассуждения позволяет обнаружить общность механизмов развития и психотерапии широкого круга пограничных заболеваний, личностных расстройств и девиации поведения, таких нозологически разных, как депрессия, алкоголизм и наркомания, так называемые пищевые нарушения, агоро-, клаустрофобии и панические атаки, соматопсихический комплекс посттравматических расстройств, а также промискуитета, проституции и гомосексуальных ориентации.

Методологическим и практическим следствием из сформулированной концепции пограничного самосознания стала разработка стратегии и тактики психотерапевтического воздействия, направленного на восстановление разрушенного в онтогенезе паттерна безопасных межличностных отношений и через него — целостного образа Я в единстве непосредственно чувственного переживания и рефлексивного осознавания. Основной целью, средством и психотерапевтическим приемом интегративной, разрабатываемой нами психотерапии является диалог [6], [7]. Диалог реализуется в особом построении психотерапевтического контакта, моделируется в разнообразных квазиупражнениях и самоэкспериментах на вербальном и невербально-телесном уровне. Метод диалога облегчает “встречу” с множеством амбивалентных образов Другого и образов Я, отторгнутых и идентифицируемых как не-Я. Диалог в нашем понимании — это динамический, развертывающийся в ходе терапии процесс расширения сознания и самосознания, в котором мы выделяем следующие этапы:

установление и упрочение психотерапевтического контакта по типу дородительствования и доращивания;

встреча с новым опытом, новыми аспектами отношения Я — Другой, вызывающими тревожность, активизирующими сопротивление и привычные стратегии защиты — временное прерывание диалога;

постепенное вхождение и погружение в новый опыт, сначала в форме чередования монологизированных диалогов Я и не-Я, в ходе которого происходят их тонкая дифференциация и когнитивно-аффективное обогащение, подробное, детализированное и чувственно полное переживание и, как результат, эмоционально-чувственное насыщение;

налаживание контакта и диалога между обнаруженными в сознании полярностями и амбивалентностями, благодаря чему в прежде несовместимых противоположностях открываются новые аспекты, нюансы, обертоны и становится возможным их со-существование (не “или/или”, но “и”). В результате преодолеваются дихотомическая поляризация и расщепление сознания, возникает новый гештальт на основе более высокого уровня дифференциации и интеграции трех составляющих образа Я и образа Другого.

Применительно к модели психотерапевтического контакта диалог рассматривается как динамически развертывающийся на разных стадиях психотерапии процесс создания “совместно-разделенного” промежуточного психотерапевтического пространства, в котором разворачивается взаимодействие Я-пациента и

 

98

 

Я-терапевта. Задача терапевта — следить за тем, чтобы в ходе диалога личные пространства обоих со-прикасались, но никогда не “вторгались”, не нарушали целостность и суверенитет друг друга, не сливались и не тонули друг в друге. В успешно законченной терапии психотерапевт, вначале игравший роль материнской утробы, затем груди, затем матери, которая поддерживала и заполняла пустоту в личном пространстве пациента, начинает постепенно отделяться (но не отдаляться) ради того, чтобы могла взрасти самостоятельность и самодостаточность пациента. Остается терапевтическая позиция “теплых рук”, позволяющих “сжатому кулаку” клиента открыться самому и почувствовать, прочувствовать новорожденность и силу своего собственного Я.

Из сказанного, полагаю, представляется ясным, что в нашем понимании составляет сущность психотерапевтического процесса; все психотерапевтические методы и техники суть способы обеспечения динамики контакта (дифференциации и интеграции образа Другого) и встроенных в него соответствующих изменений образа Я.

 

МЕТОДЫ УСТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНТАКТА

 

1. Заключение психотерапевтического контракта

 

Несмотря на довольно большую вариативность в профессиональных установках психотерапевтов, можно сформулировать несколько универсальных рекомендаций, правил и требований к организации контакта не столько для их всеобщего автоматического выполнения, сколько для обдумывания и профессионального самоопределения. Для меня, как для психотерапевта, работающего с пограничными пациентами, первой психотерапевтической альтернативой и мощной интервенцией представляется неукоснительное соблюдение установленного порядка, времени и места психотерапевтических сессий. Стабильность в организации уже сама по себе играет роль психотерапевтической конфронтации с неопределенной, непредсказуемой и неустойчивой реальностью представлений пациента о мире и своем Я. Хаосу внутреннего мира пациента психотерапевт противопоставляет ясно и надежно организованный паттерн отношений, ответственность за развитие и сохранение которых поделена между обоими участниками. Благодаря этим “совместно-разделенным” действиям психотерапевта и пациента уменьшается исходная сверхтревожность, возрастают уверенность в себе, ответственность и чувство контроля, начинают завязываться безопасные эмоциональные отношения привязанности в противовес тревожной и прилипчивой зависимости.

Начальный психотерапевтический контракт (“рабочий альянс”) — обсуждаемые совместно регулярность, продолжительность, оплата и место встреч — призван также облегчить пациенту самостоятельное разрешение конфликта между противоположными мотивационными тенденциями. С одной стороны, само обращение к психотерапевту указывает на начавшую уже формироваться мотивацию “изменения чего-либо”, но, с другой стороны, столь же сильно, хоть и в противоположном направлении, действует защитная тенденция сохранения статуса кво. В этом смысле принятие на себя ответственности в виде разного рода плат — своим временем, изменением привычного распорядка, а иногда и образа жизни, необходимостью душевной работы вместо пассивного следования рекомендациям психотерапевта — все это почти незаметно для пациента вовлекает его в активный процесс опробования новых паттернов организации собственной жизни.

В то же время нельзя быть невнимательным ко всем проявлениям сопротивления, конкретные формы которого уже на стадии первичного контакта, минуя содержание предъявляемых жалоб и проблем, раскрывают природу базового личностного конфликта, амбивалентность установок в отношении терапии и терапевта, тем самым помогая определить жанр психологической помощи (консультирование, терапия и др.) и меру готовности

 

99

 

пациента к систематической и трудной работе.

 

2. Позиция принятия пациента

 

Термин “принятие пациента”, широко используемый в клиентоцентрированной терапии К. Роджерса, не имеет точного и общепринятого определения и потому нуждается в истолковании. Означает ли он то же, что и безусловное и безоценочное отношение, тождествен ли по смыслу эмпатическому пониманию? Для нас его смысл проясняется благодаря нескольким контекстам-метафорам. Первый задается аналогией между терапией и родовспоможением. Терапевт (он же акушер) помогает (фасилитирует) развиваться родовому процессу в определенном, хорошо известном роженице направлении, но, как бы искусен он ни был, родить вместо роженицы он не в состоянии; они это делают “раздельно-вместе”. Психотерапевт сопровождает пациента в трудном и мучительном процессе душевной работы; он вместе с пациентом, рядом, “в доступности”. В начале совместной работы, пока тревога и страх столь велики, что способны разрушить процесс и разорвать психотерапевтический контракт, если иссякают мужество и силы, пациент твердо знает, что может со-прикоснуться с поддержкой терапевта. Он знает также, что есть та часть работы, та часть страданий, та часть успехов и достижений, через которые он проходит сам; то, что рождается в нем самом, рождается благодаря его собственным усилиям. Далеко не сразу и очень постепенно пациент начинает замечать и ценить любые, даже самые незначительные, изменения, радоваться не столько результатам, сколько процессу изменений. Он все меньше и меньше ищет поддержки и опоры в терапевте и все больше находит их в самом себе. Как мудрый родитель, терапевт разделяет с пациентом радость рождения “независимой привязанности” там, где раньше было “прилипание”.

Возьмем теперь другую метафору. Звонит телефон, вы снимаете трубку и говорите: “Я вас слушаю”. Кажется, нет ничего необычного в этой обыденной ситуации, привычном, почти автоматическом действии… Но если внимательно вслушаться в слова “Я вас слушаю”, можно обнаружить немало такого, чего так часто лишены и в чем отчаянно нуждаются люди. Прежде всего это отклик: я говорю — ты откликаешься, и благодаря отклику бесконечный монолог одинокого человека размыкается, включая внимательного и отзывчивого Другого; теперь они вместе. “Я слушаю” — эта фраза звучит целебно еще и по той простой причине, что в обычной жизни (и в терапевтической реальности) люди редко действительно слушают и слышат друг друга. Не предугадывают, не ищут скрытого смысла в сказанном, не торопятся ответить, не позволив высказаться, и т. п. Терапевт, находясь в позиции “Я слушаю”, только на первый взгляд “ничего не делает”. На самом деле он предельно активен и сосредоточен на том, что и, главное, как говорит и живет пациент. Его память точно фиксирует не смысл, но текст; его ухо чутко улавливает интонации и модуляции голоса, речевые штампы или особые слова и неологизмы; его глаза отмечают малейшие детали внешности, позы, выражения лица и телесную экспрессию пациента. Он весь — одно “чувствовало” (применим такой гротеск), и его способность быть хорошим принимающим и отвечающим устройством — главное в его профессиональной работе.

Чтобы терапевт смог быть вместе с пациентом, но “не вместо”, он должен уметь контролировать место, занимаемое каждым в терапевтическом пространстве и времени. Так, дистанция и взаимное расположение не могут быть слишком близкими на начальных этапах контакта, в противном случае терапевт и/или пациент рискуют “обрушиться” своей эмоциональностью друг на друга, нарушив границы личных пространств (у пациента они и без того изначально излишне доступны для физических и психологических вторжений Другого). Позиция “друг против друга”, так же как и позиция “глаза в глаза”, на стадии первичного контакта способна спровоцировать либо конфронтацию и импульсивное дистанцирование, либо слишком быстрое сближение-слияние, 

 

100

 

столь характерное для зависимого пациента в то время, когда “быть накоротке” еще неуместно. Точно такого же внимания и осознания требует способ обращения друг к другу: по имени •— имени и отчеству, на “ты” — “вы”. В отличие от английского языка, не различающего “вы” и “ты”, русский к этим различиям чувствителен. Общеизвестен смысл перехода с “вы” на “ты” и обратно. Здесь терапевт должен предоставить пациенту психотерапевтическую альтернативу его автоматическим установкам и действиям: привычному паттерну магического мгновенного сближения, интимизации и эротизации одного пациента — очень постепенную и взаимно осознаваемую работу по знакомству и только затем, шаг за шагом, создание доверительных и устойчивых эмоциональных связей; автоматическому паттерну дистантности, закрытости, отчужденности, формальности и холодности другого пациента — столь же неторопливое и мягкое движение навстречу теплоте, доверию, близости, но без резких, вызывающих ответную оборону фамильярностей.

Психотерапевтическая позиция “я слушаю” реализуется также через определенный способ структурирования времени. В самом общем виде можно сказать, что время сессии принадлежит пациенту, он вправе расходовать его по своему усмотрению — например, молчать, вести ничего не значащую болтовню, рассуждая на общие темы, не касаясь волнующих его чувств, или, напротив, честно и открыто идти навстречу новому (но и тревожному) опыту переживаний — “принятие” будет предполагать готовность терапевта равно поддерживать пациента, уважать его сопротивление и терпеливо взращивать отношения доверия и безопасности, в которых только пациент и отважится на что-либо новое для себя.

 

3. Молчание терапевта

 

Молчание как уважение прав пациента

 

Значительная часть психотерапевтической работы совершается в молчании и благодаря ему. Тщательный анализ психотерапевтических сессий свидетельствует о том, что чем больше говорит терапевт, тем меньше — пациент (см. также [3]). Говорливый терапевт воспринимается пациентом как более авторитетный, авторитарный, иногда агрессивный, “затыкающий рот”. В терапевтическом “временном пространстве” он как бы захватывает и узурпирует то, что принадлежит пациенту. Конечно, терапевт может осознанно использовать подобный стиль поведения как метод конфронтации с пассивной и жертвенной установкой пациента, как способ активизации его открытых контрфрустрационных действий в борьбе с “насилием терапевта”. Однако подобная тактика абсолютно неуместна на начальных этапах работы, когда контакт еще не стал доверительным и прочным. Здесь, давая “право голоса” пациенту (в том числе и его молчанию), терапевт ясно проявляет к нему свое внимание, заинтересованность и подлинное уважение.

 

Молчание как метод углубления контакта

 

В обычной жизни общепринятая вежливость требует словесного выражения сочувствия страдающему человеку. Но именно поэтому слова теряют свою персональную адресованность, превращаясь в безличный ритуал. Своим молчанием терапевт углубляет контакт, разделяя с пациентом чувство невыразимости горя в словах, тем самым легализуя горе, подтверждая его реальность. Он поддерживает его также в мучительных усилиях полно пережить страдание в противовес легковесному “проговариванию” его. Он также дает понять, что пациент имеет достаточно времени, чтобы “побыть со своим горем”, не избегая тягостных переживаний, как это он обычно делал, но работая с ними. Итогом совместного молчания становится обретение пациентом нового и волнующего чувства общности, того, что иногда называют чувством “Мы”. В полном скрытого волнения молчании пациент наконец-то начинает вылезать из привычной тюрьмы одиночества. Терапевт здесь выполняет функции своего рода донора, своей поддержкой и

 

101

 

сочувствием “допитывающего” эмоционально голодное Я пациента.

 

Молчание как фрустрация и конфронтация со сверхэависимостью пациента

 

Движущей силой терапевтического процесса является динамика поддержки и фрустрации со стороны терапевта. Если в начале терапии определенный сдвиг в сторону поддержки необходим для заключения психотерапевтического контракта и его поддержания, то по мере упрочения контакта становится возможной работа со сверхзависимостью пациента. От терапевта она требует изрядного мужества и выдержки. Зависимый пациент никогда не удовлетворяется тем, что получает; его неосознанным желанием является полное обладание терапевтом, своего рода символический возврат в младенческое состояние безответственности и эмоционального симбиоза, включая телесную близость. На стадии терапевтического трансфера это стремление может манифестироваться такими феноменами, как возрастание беспомощности, настоятельные требования советов и рекомендаций от терапевта, приписывание ему харизматических качеств, возвращение симптомов или появление новых, сильная эротизация контакта. Применяемые здесь в качестве психотерапевтической альтернативы фрустрирующие “отказ” и молчание терапевта способны вызывать острые вспышки гнева, ярости, плача, обвинения в жестокости или некомпетентности, вплоть до угроз совершить суицид. На языке теории объектных отношений, одной из современных школ психоанализа, динамика описанных феноменов объясняется совместным действием двух примитивных механизмов психологической защиты — расщепления и проективной идентификации (Дж. Мастерсон).

В ответ на “отказ” терапевта, по существу являющийся конфронтацией с болезненными установками пациента, последний демонстрирует все признаки “анакликтической депрессии”, обнаруженной У. Боулби у младенцев при материнской депривации [4], [11], а в терапии манифестируемой в ответ на ожидаемую угрозу потери. На этой стадии процесса терапевт должен реализовать несколько терапевтических тактик. Необходимо содействовать как можно более открытому и развернутому (включая телесную экспрессию и голос) выражению всех элементов и этапов переживания горя утраты любви. Техника “отражающего зеркала” позволяет вторить пациенту, уподобляясь его телесным позам, движениям, интонировать, воспроизводя вместе с ним нечленораздельные звуки и возгласы, а иногда и инициируя их. Выстраданная и прожитая вместе с терапевтом травма сепарации начинает терять свои качества катастрофичности и скорее вызывает экстатические чувства “новорожденности” 3. Терапевт воспринимается с безусловным и непоколебимым доверием, он в глазах пациента прошел испытание на истинность и прочность любви. Но именно после этого вновь наступает время предельно острожного и сдержанного терапевтического отношения как конфронтации со старой, но выступившей в новом обличье интенсифицированной установкой зависимости. Пробыв с пациентом рядом в самых тягостных для него состояниях, своим сопереживанием и сердечным участием “согрев” и “накормив” его, терапевт, наряду с оказываемой поддержкой, теперь позволяет пациенту “становиться на собственные ноги”. Только тогда поддержка и опора из “внешних”, интериоризуясь, станут “внутренними” основами ответственности, самоуважения и самоприятия.

 

102

 

Думается, что все сказанное выше делает понятным, что имеется в виду под техникой “молчания” как в буквальном, так и в переносном смысле этого слова. Остается добавить, что профессиональное владение “молчанием” требует осознания терапевтом всей палитры контрпереносных чувств, включая собственные тенденции к слиянию и со-зависимости. В противном случае мощные разряды эротических и агрессивных чувств пациента рискуют вызвать сильный резонанс и личную вовлеченность терапевта, превращая его самого в “скрытого” пациента.

 

4. Исследование чувств и телесных ощущений

 

Утверждение, что именно чувства являются фокусом и ядром психотерапевтической работы, звучит почти трюизмом, хотя на самом деле оно далеко не бесспорно и является остро дискуссионным для представителей основных психотерапевтических школ. Интерпретация “следов” неосознаваемых влечений, модификация неадаптивного поведения путем научения, коррекция автоматических мыслей и “когнитивных схем” через проверку их на реалистичность и достоверность — все это иные возможные формулировки целей и сверхзадач психотерапии в соответствующих психотерапевтических шкалах. На наш взгляд, одной из главных отличительных особенностей гуманистической ориентации, гештальттерапии в первую очередь, является реабилитация ею “обычных” очевидных человеческих чувств, не замечаемых в рутине повседневности.

Руководствуясь этой, близкой автору идеей, терапевт помогает “оживить”, “освежить” и вернуть в актуальные переживания полихромность и полифоничность целостного чувственного опыта. Пациенту предлагается новая и неожиданная для него позиция исследователя, которому предстоит самому открывать постоянно изменяющийся, от момента к моменту “живущий” мир телесных ощущений и чувств. Благодаря безопасной привязанности, созданной в терапевтическом контакте, возрождаются любопытство, любознательность и страсть к открытиям, свойственные здоровому ребенку, всякий раз поражающемуся подробностям жизни 4.

Разнообразные психотерапевтические техники работы с чувствами призваны привлечь внимание, заметить и как можно более полно пережить пациентом чувственный опыт во всем его разнообразии, без всякой предварительной оценки и селективности, не “кастрируя” его. “Что с вами происходит?” и “Как это чувственно переживается вами?” — вопросы-путеводители для самоисследования и прямого, непосредственного выражения чувств. По мнению Ф. Перлса и его последователей, они помогают избежать двух главных врагов свободного и естественного человеческого существования — так называемого shouldism'a и aboutism'a [14], жестко диктующих, к чему человек должен стремиться, чего должен избегать, каким должен быть и т. д. и т. п. Терапевтической альтернативой этому интериоризованному указующему персту значимого Другого служит простое вопрошение: “А что и как есть!” Таким путем в терапии реализуется важнейший принцип ценности здесь-и-теперь-существования в противовес “иеговистскому долженствованию” и застывшим догмам [10].

Напротив, “aboutism” позволяет избегать эмоциональной вовлеченности и переживания событий в их непосредственной данности. Рационализации, интеллектуализации и интерпретации представляют собой наиболее распространенные способы ухода от контакта с истинными чувствами, своего рода десенситизацию и девитализацию существования. В противовес этим привычным способам “нежизни” терапевт своим вопросом “Как это для вас?” предлагает пациенту исследовать свое состояние, сконцентрировав внимание на том, что конкретно и как тот видит, слышит, чувствует и т. д., включая и то, как он не видит, не слышит, не чувствует. Иными словами, пациент вовлекается в реальный процесс контакта, имея шанс “встретиться” с разными аспектами своего опыта,

 

103

 

в том числе и угрожающими или приносящими ему боль и страдание, либо обнаружить, каким образом он отторгает, отчуждает их от себя, избегает контакта-диалога или прерывает его.

Наиболее очевидным свидетельством жизненности контакта считается наличие резонанса телесных и психических процессов (подробнее об этом см. [13]). Если телесный и вербальный язык переживаний соответствуют друг другу, пациент полно и целостно испытывает то или иное чувство или страдание, а также свободно выражает его телесно — движениями, позами, соматическими ощущениями, голосом, мимикой и пр. 5

В случае их рассогласования терапевт привлекает внимание пациента и просит осознать, что происходит сейчас с ним телесно, например, что ощущают ступни его ног, соприкасаясь с полом; что с его дыханием, когда голова и плечи опущены, и т. д. Терапевт может просто зеркально отразить наблюдаемое поведение, описывая его, например: “Я вижу, что вы сидите на кончике стула, ваши колени сжаты, ступни ног перекрещены и находятся под стулом. . . Что вы можете сказать сейчас о своих чувствах?” Пациент:

“Я чувствую себя напряженно… не очень уверенно… как будто не на своем месте… хотя я всю неделю ждал этой сессии… Да, сейчас я понял, что на самом деле всю эту сессию старался спрятать от вас свои истинные чувства… Я боюсь вашей проницательности”. Как следует из этого фрагмента, последовательно перемещая фокус своего внимания на телесные ощущения, пациент не только обнаруживает более тонкие противоречия и нюансы актуального душевного состояния, но и решается на действие — открытое выражение амбивалентных чувств к терапевту в противовес обычным для него скрытым (игровым) коммуникациям.

Метод диалога со значимым Другим, классический метод самоисследования и осознавания в гештальттерапии, противопоставлен стороннему овеществляющему познанию кого-либо или чего-либо. “Человека, которому я говорю Ты, я не познаю. Но я нахожусь в отношении к нему, в святом основном слове. . . Если Я обращен к человеку, как к своему Ты, если я говорю ему основное слово Я-Ты, то он не вещь среди вещей и не состоит из вещей” [1; 9]. Как психотерапевтическая процедура, диалог является универсальным способом восстановления контакта с отторгнутыми и отчужденными аспектами Я-образа. Вынесенный вовне, он строится вначале как диалог с внешним объектом, которому пациент бессознательно атрибутирует качества “не-Я”. Инициируя практически-действенные отношения с этим объектом, в процессе которых пациент чувственно переживает его во всех модальностях сначала как неподобного себе Другого, терапевт фасилитирует идентификацию с ним как с отвергнутой частью Я пациента и последующие отношения с этой частью, но теперь уже на интрапсихическом уровне.

В качестве иллюстрации приведем фрагмент сессии нашего учебного тренинга для студентов-психологов. В этом фрагменте ведущий показывает работу с двумя защитными механизмами — проекцией и расщеплением 6.

Один из участников группы, назовем его Алексеем, указывает на кусок бумажки,

104

лежащей на полу в дальнем от него углу и вызывающей у него неприятные эмоции.

 

Ведущая: Как положить бумажку, чтобы вызвать наиболее неприятное ощущение?

Алексей: Так, чтобы она была повиднее.

В.: Посадите меня туда, где, по-вашему, я должна сидеть. Как вы себя чувствуете?

А.: Получше. Это не бумажка, это еще хуже. Это щепка.

В.: Внимательно посмотрите на щепку. Как вы ее видите?

А.: Здесь чисто, а она диссонирует, кажется обрывком, осколком, она вся в острых каких-то фрагментах. Она была вырвана, была нарушена целостность, красота.

В.: Попробуйте сказать ей, что именно вам не нравится.

А.: Чувство даже озлобленности, хочется ее просто разломать. Она противна, можно пораниться, посадить занозу. Все это не красиво и неэстетично. Если бы она была в пыли, то это подчеркнуло бы грязь. Она кажется здесь не к месту.

В.: Что хочется сделать?

А.: Вышвырнуть ее.

В.: Позвольте себе сделать это.

А.: Вы знаете, я лучше уберу ее в карман, потому что здесь чисто, а если я ее брошу, то опять она будет лежать здесь и вызывать неприязнь (убирает в карман).

В.: Что вы почувствовали, когда ее убрали?

А.: Большее равнодушие. Немного смягчило то, что остальные не будут видеть этого безобразия.

В.: А теперь попробуйте положить опять ее так, чтобы она вновь вызвала те же чувства. . . Что вы сейчас испытываете?

А.: Неприязнь. От нее отлетел кусочек, и это вызывает злорадство. Если бы я посильнее ее кинул, то она вообще бы разлетелась.

В.: Еще раз опишите ее, только от имени щепки. Услышьте ее монолог.

А.: Я щепка, я лежу на полу. Окружающий мир не такой ущербный, он без сколов. Я чувствую отщепенство, отодранность и выброшенность из этого мира. . . Злорадства нет. Лишь сожаление. Я вроде бы и не виновата, что диссонирую с окружающим.

В.: Перейдите с места щепки на другое. Обращайтесь к ней на “ты”, расскажите еще раз ей про то, как она вам не нравится.

 

Процедура смены мест и диалог с позиций “Я-щепка” и “Я-щепке” повторяются несколько раз. В конце упражнения диалог приобретает следующий вид:

 

А. (“щепка”): Я пассивная и не виновата. Я была частью стола, но меня выдрали, сломали.

А. (“щепке”): Я понимаю вынужденность твоего положения. Лучше всего найти тот стол, от которого тебя отщипнули и приклеить туда. Это вариант гармонии наших с тобой отношений, заодно и ты обретешь смысл.

В.: В какое место вашего телесного Я вы могли бы прикрепить эту щепку?

А.: На щиколотку.

В.: Она здесь в безопасности?

А.: Нет, просто это рационально.

В.: Попробуйте найти это место не только головой, попробуйте поприкладывать к телу, поищите для нее место, не старайтесь думать.

А.: (кладет в нагрудный внутренний карман, тщательно обмотав ее платком).

В.: Какое это у вас вызывает чувство?

А.: Ощущение покровительства, некоторое новое ощущение силы в себе.

 

Кратко комментируя этот фрагмент работы, отметим ключевые моменты движения самоосознания. Вначале ведущим механизмом в этом процессе становится проекция, в результате чего удается косвенно выразить чувства собственного “отщепенства”, диссонирования с миром. Это она, щепка (не Я), чувствует себя “осколком”, “вырванной” из целостности, это над ней совершилось насилие, это она кажется здесь не к месту. Вначале А. пытается максимально дистанцироваться от неприятных черт щепки (своего отторгнутого Я), потом прорываются враждебные чувства, вплоть до желания, чтобы она “разлетелась”. Динамика чувств становится особенно заметной после того, как А. “побывал” этой щепкой;

затем, перемещаясь в диалоге из одной позиции в другую, А. удается достичь смягчения агрессии, и, наконец, приходят чувства покровительства, со-участия, телесно переживаемой близости с этой частью Я. Образ Я становится более полным, целостным, принимаемым в тех аспектах, которые ранее отвергались, возникает “новое ощущение силы”. Поляризация Я-образов как бы смягчается благодаря более тонкой дифференциации и нюансировке содержательно-когнитивных и аффективных компонентов в процессе чувственного проживания в каждом из них и последующего диалога. В результате расщепленные ранее образы Я вместе с сопутствующими им амбивалентными чувствами отвержения/принятия получают возможность объединиться на новом уровне интеграции.

Главным событием и эффектом терапевтического процесса становится сам

 

105

 

процесс. В живом общении терапевта и пациента мало-помалу развивается контакт-диалог как альтернатива длительно, годами автоматически воспроизводимому пациентом паттерну отношений, содержанием которого были созависимость, несамодостаточность и манипулятивность. Теперь же пациенту нет более нужды “использовать” терапевта ради заполнения пустот в собственном Я и защиты от чуждых вторжении, поскольку он живет, соприкасаясь с реальностью, которую он может познавать, и чувствует свое “не-алиби” (М. М. Бахтин) в мире. По мере того как в атмосфере безопасной привязанности пациент взращивает в себе способности исследователя, он все больше становится, пользуясь метафорой М. Фуке, “историком” своей жизни, тем самым восстанавливая разрывы в прошлом, принимая изменчивость настоящего и авторски конструируя будущее как возможность.

 

1 А. Н. Леонтьев любил ссылаться на следующую воображаемую ситуацию. Если бы вдруг, в силу каких-то общепланетарных катастроф, сохранились бы все памятники и достижения цивилизации, но среди человеческого сообщества по каким-то причинам в живых остались бы только дети, им никогда бы не удалось расшифровать послания этой цивилизации, они оказались бы отброшенными на уровень варварства. Нечто подобное было описано У. Голдингом в его романе “Повелитель мух”.

2 Одна из моих пациенток как-то поделилась своими фантазиями: она видит себя в годовалом возрасте ползающей по полу между подушками и зовущей маму. Появившаяся на пороге комнаты мать говорит, зажимая пальцами нос: “Фу! Какая ты грязная!” Как оказалось, именно постоянный и всепоглощающий страх показаться дурной (грязной) в глазах других людей лежал в основе ее многолетних страданий и одиночества.

3 Приводим выдержки из стихов, написанных пациенткой А. в этот период терапии:

 

Любовью пахнет вся трава,

Деревья, небо и Земля.

Люблю дыханием своим

Губами прикасаться к ним.

Глаза увидели Добро,

Меня заполнило оно.

*

Я нежная ласка в объятиях страсти.

Купаюсь в избытке пьянящего счастья.

Та пена бальзамом меня поливает,

От переизбытка все стрессы снимает.

Я миром хочу освежить свое сердце,

В здоровой душе на мгновенье согреться.

 

4 Поэтическая прелесть подобного мировосприятия когда-то была подмечена Б. Л. Пастернаком в известных строчках: “А жизнь, как тишина осенняя, подробна”.

5 Так, одна из наших пациенток, жалующаяся на свою неуверенность и зависимость от тех, к кому она испытывает привязанность, в ходе терапии вдруг услышала, что говорит с терапевтом “тем же голосом, что и с мамой, и с мужем…” Став этим голосом, пациентка начала опробовать разные позы и в конце концов свернулась калачиком в кресле. Слова, произносимые ею, становились все тише и неразборчивее, затем превратились в едва слышное попискивание и всхлипы. Когда пациентка вернулась в обычное состояние, она дала имя себе-той — “тихая, бессловесная Я”. В дальнейшем, в ходе повторений этого самоэксперимента и усиления телесного аккомпанемента переживаемых чувств, она внезапно почувствовала позывы к рвоте. В последующем самоотчете она призналась, что “впервые испытала и выразила тошноту и омерзение к тем, кто лишает меня права голоса”. С помощью этой процедуры пациентке удалось расширить диапазон осознаваемых чувств и адресно их направить, что послужило хорошим толчком к работе с ее интроекциями и ретрофлексиями.

6 Читатель обратит, конечно, внимание на знаменательную игру слов: в качестве объекта негативной идентификации А. выбирает щепку.

 

1. Бубер М. Я и Ты. М., 1993.

2. Выготский Л. С. О психологических системах // Собр. соч.: В 6 т. Т. 1. М., 1982.

3. Копьев А. Ф. Диалогический подход в консультировании и вопросы психологической клиники // Моск. психотерапевт.  журн. 1992. №1.

4. Соколова Е. Т. Влияние на самооценку нарушений эмоциональных контактов между родителем и ребенком и формирование аномалий личности // Семья и формирование личности / Под ред. А. А. Бодалева, В. В. Столина. М., 1981. С. 15 — 20.

5. Соколова Е. Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., 1989.

6. Соколова Е. Т. Особенности самосознания при невротическом развитии личности: Автореф. докт. дис. М., 1991.

7. Соколова Е. Т. Интегративный подход к исследованию психотерапии невротической и пограничной личности // Гештальт-институт-92 / Под ред. Д. Н. Хломова. М., 1992. С. 10 — 14.

8. Соколова Е. Т. “Где живет тошнота?” // Моск. психотерапевт. журн. 1994. №1. С. 86 — 101.

9. Соколова Е. Т., Чеснова И. Г. Зависимость самооценки подростка от отношения к нему родителей // Вопр. психол. 1986. №2. C. I 10 — 117.

10. Эллис А. Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают // Моск. психотерапевт. журн. 1994. №1. С. 7 — 47.

11. Bowlby J. Attachment and loss. N. Y., 1969.

12. Brooks В. Sexually abused children and adolescent identity development // Amer. J. of Psychotherapy. 1985. V. 39. №3.

13. Kepner J. Body process: A Geslalt approach to working with the body in psychotherapy. N. Y., 1987.

14. Peris F. Four lectures in Geslalt therapy now. N. Y., 1970.

15. Winnicott D. W. Ego distortions in terms of true and false Self // The maturational process and the facilitating environment. N. Y.: Internal. University Press, 1965. P. 140 — 152.

 

Поступила в редакцию 6. XII 1994 г.