ШКОЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ: ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Н.Н. ЗАВАДЕНКО, А.С. ПЕТРУХИН, Н.Г. МАНЕЛИС, Т.Ю. УСПЕНСКАЯ,          Н.Ю. СУВОРИНОВА, Т.Х. БОРИСОВА

 

В последние годы значительное внимание уделяется анализу проблем, возникающих у детей в связи с началом школьного обучения [1] - [9]. Переход от условий воспитания в семье и дошкольных учреждениях к качественно иной атмосфере школьного обучения, складывающейся из совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок, предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Учеными обсуждаются проблемы детей из группы риска формирования школьной дезадаптации (ШД) и активно разрабатываются подходы к профилактике и коррекции проявлений ШД. Между тем сам феномен ШД, а также распространенность и причины его возникновения в современной популяции детей школьного возраста проанализированы недостаточно. Что же следует понимать под ШД? Обычно рассматриваются три основных типа проявлений ШД [3]: 1) неуспех в обучении по программам, соответствующим возрасту ребенка, включающий такие признаки, как хроническая неуспеваемость, а также недостаточность и отрывочность общеобразовательных сведений без системных знаний и учебных навыков (когнитивный компонент ШД); 2) постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам, обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой (эмоционально-оценочный, личностный компонент ШД); 3) систематически повторяющиеся нарушения поведения в процессе обучения и в школьной среде (поведенческий компонент ШД). У большинства детей, имеющих ШД, достаточно четко могут быть прослежены все три указанных компонента, однако преобладание среди проявлений ШД того или иного из них зависит, с одной стороны, от возраста и этапов личностного развития, а с другой - от причин, лежащих в основе формирования ШД [3].

В связи с разнообразием факторов, обусловливающих ШД, данная проблема изучается не только психологами и педагогами, но также медиками, прежде всего неврологами и психиатрами [1]-[9], [12], [14]-[15]. Одним из основных направлений современных медицинских исследований проблемы ШД является оценка роли, которую играют в ее развитии нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС), возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг [1]-[3], [5]-[9], [12], [14]-[15]. Учитывая это, перспективным подходом к изучению ШД может служить комплексное психоневрологическое и психологическое исследование.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

 

Причины ШД анализировались нами на основании результатов психоневрологического и нейропсихологического обследования 537 учащихся (300 мальчиков и

                                                                     22

 

237 девочек) трех московских общеобразовательных школ. Дети находились в возрасте от 7 до 10 лет и обучались в классах с I - III по V по программе 1 - 3 (предусматривающей пропуск IV класса). Таким образом, обследование проходили дети с первого по четвертый год обучения в школе, т.е. в основном учащиеся начальных классов. Обследованием охватывались целиком отдельные классы в школах после получения согласия на его проведение педагогического коллектива и родителей учащихся. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.

 

Таблица 1

Распределение обследованных школьников начальных классов по возрасту и полу

 

Годы обучения в школе

Возраст, годы

Число мальчиков

Число девочек

Всего детей

1

7

107

91

198

2

8

93

73

166

3 - 4

9—10

100

73

173

Всего

300

237

537

 

В ходе психоневрологического обследования проводились беседы с ребенком и его родителями, оценивались данные из поликлинических карт. На основании этих сведений изучались особенности анамнеза, при этом обращалось внимание на наличие патологии беременности и родов, характер раннего психомоторного развития, сведения о перенесенных ребенком заболеваниях. Затем проводился общий осмотр с развернутым исследованием неврологического статуса. Во время нейропсихологического обследования у детей оценивались общий уровень интеллектуального развития и степень сформированности отдельных высших психических функций: гнозиса, праксиса, речи, памяти. В основе нейропсихологического исследования лежала методика А.Р. Лурия [11], адаптированная для детского возраста.

Вывод о наличии ШД у ребенка делался на основании сведений о его поведении и успеваемости, которые сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев состояния ШД были использованы три основных типа проявлений ШД по                          Н.В. Вострокнутову [3]. По окончании обследования специалистами-неврологами и психологами проводилось обсуждение полученных результатов индивидуально для каждого ребенка с ШД, формулировалось совместное заключение и при необходимости давались рекомендации по преодолению трудностей в обучении и поведении. При наличии соответствующих показаний дети с обнаруженной патологией направлялись на дополнительные консультации (педиатра, окулиста, отоларинголога, семейного психолога, психиатра) и исследования (электроэнцефалография, электронейромиография, компьютерная томография и др.).

 

 

Таблица 2

Частота встречаемости нарушений, являвшихся причинами ШД

у младших школьников, %

Формы нарушений

Среди всех детей

Среди мальчиков

Среди

девочек

Минимальные мозговые дисфункции,

          16,5

         22,0

   9,7

включая СДВГ

7,6

         11,2

   2,5

Неврозы и невротические реакции

8,4

          9,3

   7,2

Неврологические заболевания

3,0

          4,3

   1,3

Психические расстройства

3,7

          6,3

   0,4

Всего

          31,6

         42,0

  18,6

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам проведенного обследования, ШД имела место всего у 31,6 % из 537 обследованных детей, в том числе у 42 % мальчиков и 18,6 % девочек (табл. 2). Установленные на основании психоневрологического и нейропсихологического

 

                                                                23

 

анализа причины ШД были разделены нами на четыре основные формы (рис. 1): минимальные мозговые дисфункции (всего диагностированы у 16,5 % школьников), неврозы и невротические реакции (8,4 %), психические заболевания (3,7 %), неврологические заболевания и их последствия (3 %). Остановимся на характеристике этих состояний более подробно.

 

Рис. 1. Частота нарушений, сопровождавшихся школьной дезадаптацией

у учащихся младших классов, %

 

Как следует из табл. 2, наиболее распространенной причиной ШД оказались минимальные мозговые дисфункции (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как особые формы дизонтогенеза, характеризующиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. При этом необходимо иметь в виду то, что "высшие психические функции, как сложные функциональные системы, не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга" [10].

При ММД наблюдается задержка в темпах развития тех или иных функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как поведение, речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей психической деятельности. Следует отметить, что по общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы или в отдельных случаях субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении. Вследствие дефицитарности отдельных высших психических функций, ММД в обследованной группе детей проявлялись в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Лишь в единичных случаях дисграфия, дислексия и дискалькулия наблюдались нами в изолированном, "чистом" виде, тогда как значительно чаще их признаки сочетались между собой, а также с обнаруживавшимися у детей в момент обследования или в анамнезе нарушениями развития устной речи, что согласуется с данными литературы [9], [14]. Тем не менее можно говорить о преобладании у 6,9 % обследованных школьников проявлений дислексии и дисграфии (которые в большинстве числе случаев наблюдались одновременно), а у 2 % - дискалькулии.

Между тем среди детей с ММД в качестве относительно однородной по характеру поведенческих нарушений и когнитивных трудностей можно было выделить группу детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6 % детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46 %. СДВГ характеризовался

 

                                                                      24

 

несвойственными для нормальных возрастных показателей избыточной двигательной активностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Вместе с тем дети с СДВГ часто выделяются своей неловкостью, неуклюжестью, которые часто обозначаются как минимальная статико-локомоторная недостаточность. Проявления и причины СДВГ подробно рассматриваются в [2], [7].

Следует отметить, что у многих детей с СДВГ наблюдались нарушения в развитии речи и трудности в формировании навыков чтения, письма и счета. Сопутствующие признаки дислексии и дисграфии были отмечены нами у 66 %, дискалькулии - у 61 % детей с СДВГ. С другой стороны, дислексия, дисграфия и дискалькулия у детей часто сопровождались нарушениями внимания. Нарушения внимания в этих случаях имели вторичный характер и возникали в условиях перенапряжения, стресса, когда к детям предъявлялись завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые обеспечивались недостаточно сформированными высшими психическими функциями и навыками. Между тем разграничение СДВГ с другими вариантами ММД обычно не вызывает затруднений и основывается, с одной стороны, на выявлении ведущего симптомокомплекса по данным неврологического и психологического исследований, а с другой - на менее значительной выраженности проявлений дислексии, дисграфии и дискалькулии [2], [14].

На первый взгляд полученные нами показатели частоты дислексии и дисграфии      (6,9 %) и дискалькулии (2 %) среди обследованных школьников выглядят заниженными по сравнению с опубликованными в последние годы данными других авторов, согласно которым распространенность дислексии и дисграфии среди младших школьников составляет 10 - 11 % [9], а дискалькулии – 5 - 6 % [15]. Однако последние результаты характеризуют общую популяцию младших школьников, без исключения из нее детей с СДВГ, имеющих сопутствующие трудности формирования навыков чтения, письма и счета. При подсчете суммарных показателей, включающих случаи дислексии, дисграфии и дискалькулии в группе детей с СДВГ, частота дислексии и дисграфии среди обследованных нами школьников составит 11,9 %, а дискалькулии - 6,5 %, что вполне согласуется с данными других авторов.

Этиология ММД у большинства детей определялась отягощенным анамнезом и прежде всего - различными неблагоприятными воздействиями на развивающийся мозг в периоды внутриутробного развития и родов. С учетом этого нами был проведен тщательный анализ анамнестических данных в группе детей с ММД, результаты которого подтвердили ведущую роль в формировании ММД патологии беременности и/или родов (85 % случаев), т.е. фактора, который часто обозначается медиками как раннее органическое поражение ЦНС. Известно, что наиболее высокие темпы роста и развития мозга у человека наблюдаются в периоде позднего пренатального онтогенеза (вторая половина беременности) и продолжаются до 20-й недели после рождения, причем пик этих процессов совпадает с физиологическими сроками родов [13]. Данный период, когда формируются специфические человеческие черты структурной организации мозга и когда интенсивность процессов созревания структур ЦНС особенно велика, является одним из критических периодов развития. В этот период онтогенеза развивающийся мозг особенно чувствителен к влияниям, задерживающим рост и вызывающим нарушения нормального развития [13].

Помимо фактора раннего органического поражения ЦНС, существенная роль в развитии ММД принадлежит генетическим механизмам [2], [4], [5], [9]. Генеалогический анализ в семьях обследованных нами детей с ММД позволил предполагать наличие наследственной предрасположенности к развитию ММД у 37 % из них, так как признаки ММД были выявлены в результате непосредственного обследования у родных братьев (сестер) пациентов и, катамнестически, - у их родителей. Следовательно, у значительного числа обследованных нами детей этиология ММД,

 

                                                                     25

 

по-видимому, носила комплексный характер и определялась как ранним органическим поражением ЦНС, так и генетическими механизмами.

Вместе с тем многие авторы подчеркивают, что наряду с биологическими (ранним органическим поражением ЦНС и генетическим) важную роль в формировании ММД у детей играют социально-психологические факторы [2], [5], [7], [14]. Как и другие исследователи, мы придерживаемся следующей точки зрения: внесемейные и внутрисемейные влияния опосредствуют отдаленные воздействия на интеллектуальное развитие ребенка предшествовавших поражений ЦНС в ходе внутриутробного развития или во время родов. По-видимому, значение биологических факторов имеет решающее значение в первые годы жизни ребенка, но затем возрастает роль социально-психологических факторов и прежде всего - внутрисемейной ситуации. Изучение взаимодействия социально-психологических и биологических факторов в их влиянии на развитие ММД у детей требует дальнейшего развернутого междисциплинарного исследования. Что касается группы обследованных нами детей с ММД, то в ней обращала на себя внимание высокая частота следующих двух негативных обстоятельств: воспитание в неполных семьях (чаще в отсутствие отца); проживание в условиях недостаточной материальной обеспеченности и/или неблагополучных бытовых условиях.

Как показали полученные нами данные, среди мальчиков частота ММД оказалась в 2,3 раза выше, а СДВГ - в 4,5 раза выше, чем среди девочек. Относительное преобладание ММД среди мальчиков может быть объяснено рядом причин: 1) влиянием наследственных факторов, 2) более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к патологическим воздействиям в периоды беременности и родов, 3) относительно меньшей степенью функциональной межполушарной асимметрии у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсаторных возможностей при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую психическую деятельность [2], [9].

Второй по распространенности причиной ШД явились неврозы и невротические реакции, которые были диагностированы у 9,3 % мальчиков и 7,2 % девочек (табл. 2). Частота встречаемости неврозов и невротических реакций была значительно меньше, чем ММД, зависела от пола обследованных детей и оказалась близкой у мальчиков и девочек. Ведущей причиной невротических страхов, различных форм навязчивостей, сомато-вегетативных нарушений, истеро-невротических состояний в этой группе детей были острые или хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье, неправильные подходы к воспитанию ребенка, а также трудности во взаимоотношениях с педагогом и одноклассниками. Важным предрасполагающим фактором к формированию неврозов и невротических реакций были личностные особенности детей, в частности тревожно-мнительные черты, повышенная истощаемость, склонность к страхам, демонстративному поведению. Между тем в анамнезе у многих детей этой группы имелись сведения о наличии патологии беременности и родов, которая, однако, не проявлялась к моменту настоящего обследования нарушениями развития высших психических функций (о чем свидетельствовали данные нейропсихологического обследования) и ММД. Последний факт, вероятно, может рассматриваться, с одной стороны, как подтверждение высокой пластичности развивающегося мозга, но, с другой стороны, компенсация ранних органических повреждений мозга может оказаться недостаточно полной и обусловливать развитие состояния, обычно обозначаемого термином "невропатия", на фоне которого под действием психотравмирующих факторов и формируется картина неврозов или невротических реакций.

Довольно своеобразной оказалась динамика частоты встречаемости ММД и неврозов среди детей разных лет обучения в школе (табл. 3). Если частота встречаемости ММД последовательно уменьшалась с 18,2 % у первоклассников и 17,5 % у второклассников до 13,9 % у детей на третьем-четвертом годах обучения, то распространенность неврозов и невротических реакций, наоборот, характеризовалась

 

                                                                   26

 

постепенным возрастанием с 7,1 % на первом году обучения до 9,2 % на третьем-четвертом. Что касается ММД, то уменьшение их числа при переходе от группы детей 7 лет к 9 - 10-летним очевидно отражало достижение детьми степени сформированности высших психических функций того уровня, который соответствует нормальным возрастным показателям. Вполне возможно, что компенсация ранее отмечавшихся нарушений у ряда детей наступила благодаря своевременному применению психолого-педагогических и медицинских коррекционных методов. Не исключено, что в некоторых случаях, несмотря на исчезновение по мере взросления когнитивных нарушений (являющихся важным критерием для диагностики ММД), у детей продолжали сохраняться или усиливались в условиях хронических психотравмирующих воздействий эмоциональные расстройства, что и послужило основанием для постановки диагноза "невроз" на момент проведения настоящего исследования. Это тем более вероятно, что в основе как ММД, так и неврозов часто лежат биологические факторы (невропатия, раннее органическое поражение ЦНС). Однако сам по себе факт нарастания частоты неврозов и невротических реакций от первого к третьему-четвертому годам обучения в группе обследованных школьников не может не вызывать настороженности и, на наш взгляд, должен послужить основанием для дальнейшего углубленного медико-психологического исследования.

 

Таблица 3

Частота выявления минимальных мозговых дисфункций и неврозов среди младших школьников в разные годы обучения, %

 

Годы обучения в школе

Минимальные мозговые дисфункции

Неврозы и невротические реакции

1

     18,2

7,1

2

     17,5

9,0

3—4

     9—10

9,2

 

3,7 % детей страдали психическими заболеваниями, в том числе умственной отсталостью, аффективными расстройствами, шизофренией. Относительно высокий показатель частоты психической патологии среди мальчиков (6,3 %) обусловливался прежде всего рядом случаев умственной отсталости среди первоклассников, которые не были диагностированы в дошкольном возрасте. В дальнейшем эти дети были переведены во вспомогательные школы.

У нескольких детей (всего - 3 %) ШД была связана с неврологическими заболеваниями, в том числе последствиями закрытой черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции, хроническими головными болями, нейросенсорной тугоухостью, эпилепсией, детским церебральным параличом, а также относительно редко встречающимися наследственными заболеваниями (генерализованным тиком - синдромом Туретта, миотонической дистрофией).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Таким образом, ШД оказалась весьма распространенным явлением среди учащихся начальных классов. ШД имела место всего у 31,6 % из 537 обследованных детей в возрасте   7 - 10 лет. В табл. 4 представлены данные, характеризующие вклад каждого из четырех основных типов психоневрологических нарушений (ММД, неврозы и невротические реакции, неврологические заболевания и их последствия, психические расстройства) в формирование ШД в изучавшейся группе детей. Более половины случаев ШД обусловливались ММД, которые были диагностированы у 52,2 % школьников с проявлениями ШД и с аналогичной частотой среди мальчиков (52,4 %) и девочек (52,1 %). Неврозы и невротические реакции встречались среди детей с ШД значительно чаще среди девочек (38,7 %), чем среди мальчиков (22,2 %). С другой стороны, у мальчиков на возникновение ШД гораздо большее влияние оказывали неврологические (10,3 %) и психические (15 %) расстройства, в то время как у девочек с ШД они обнаруживались реже (7 и 2,2 % соответственно).

Проведенное исследование показало высокую информативность комплексного неврологического и нейропсихологического исследования в объективизации причин ШД. Как показывают полученные данные, одним из основных факторов, способствующих формированию ШД, являются нарушения функций ЦНС, возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг. Следует отметить, что в задачи проведенного исследования не входила целенаправленная оценка такого важного фактора ШД, как соматическая ослабленность ребенка, и ее влияния на когнитивные функции, эмоционально-волевую сферу и поведение ребенка. Решение этой сложной проблемы безусловно требует специального изучения. Тем не менее полученные нами данные могут рассматриваться с точки зрения современной характеристики учащихся младших классов общеобразовательных школ. В связи с этим они могут быть учтены при решении вопросов по оптимальному планированию и организации помощи детям, имеющим ШД.

 

Таблица 4

Относительный вклад основных форм психоневрологических нарушений в формирование ШД у учащихся младших классов, %

Формы нарушений

Среди всех детей

Среди мальчиков

Среди

девочек

Минимальные мозговые дисфункции,

        52,2

      52,4

 52,1

включая СДВГ

       24,1

      26,7

 13,4

Неврозы и невротические реакции

       26,6

      22,2

 38,7

Неврологические заболевания

        9,5

      10,3

   7,0

Психические расстройства

       11,7

      15,1

   2,2

Всего

     100,0

    100,0

100,0

 

Использованный междисциплинарный медико-психологический подход к анализу ШД не только оказался высокоинформативным для диагностики различных форм нарушений нервно-психического развития, лежавших в ее основе, но также способствовал определению наиболее оптимальной тактики преодоления проявлений ШД индивидуально для каждого школьника. С учетом возможных причин формирования ШД и в частности, ММД и неврозов, под динамическим наблюдением специалистов-неврологов и психологов, начиная с младшего возраста, должны находиться дети, родившиеся в результате патологически протекавших беременности и родов, с указаниями в анамнезе на задержанное или дисгармоничное психомоторное и речевое развитие. Что касается проведения коррекционных мероприятий при ММД и других состояниях, приводящих к ШД, то они должны строиться на основе индивидуального подхода с учетом результатов обследования специалистами различного профиля.

 

 

 

Рис. 2. Относительный вклад психоневрологических нарушений

в формирование школьной дезадаптации у учащихся младших классов

 

 

1. Ахутина Т.В. Нейропсихология индивидуальных различий детей как основа использования нейропсихологических методов в школе // 1-я Международная конференция памяти А.Р. Лурия / Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. М.: Изд-во МГУ, 1998. С. 201—208.

2. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1993. № 3.   С. 74—90.

3. Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М., 1995. С. 8—11.

4. Григоренко Е.Л. Генетические факторы, влияющие на развитие девиантных форм детского поведения // Дефектология. 1995. № 3. С. 3—22.

5. Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. М.: Наука, 1983.

6. Диагностика школьной дезадаптации / Под ред. С.А. Беличевой,                         И.А. Коробейникова, Г.Ф. Кумариной. М.: 1993.

7. Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания у детей // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. № 1. С. 57—61.

8. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.

9. Корнев А.Н. Дислексия и дисграфия у детей. СПб.: 1995.

10. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: Изд-во МГУ, 1969.

11. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973.

12. Микадзе Ю.В. Нейропсихологический анализ формирования психических функций у детей // 1-я Международная конференция памяти А.Р. Лурия / Под ред. Е.Д. Хомской,     Т.В. Ахутиной. М.: Изд-во МГУ, 1998. С. 225—231.

13. Мозг и поведение младенца / Под ред. О.С. Адрианова. М.: Ин-т психологии РАН, 1993.

14. Gaddes W.H., Edgell D. Learning disabilities and brain function: A neuropsychological approach. 3d ed. N.Y.: Springer, 1994.

15. Shalev R. Developmental dyscalculia // Perat M.V. (ed.) New developments in child neurology. Bologna: Monduzzi Editore, 1998. P. 635—641.

 

Поступила в редакцию 27.I 1998 г.